Tłumaczenie oryginalnego artykułu: Alexandra Mavrodi, Ani Ohanyan, Nikos Kechagias, Antonis Tsekos, Konstantinos Vahtsevanos, Influence of two different surgical techniques on the difficulty of impacted lower third molar extraction and their post-operative complications, Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2015 Sep 1;20(5):e640-4.
Źródło: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4598936/
Streszczenie
Tło
Pooperacyjne powikłania o różnym stopniu nasilenia są częstym zjawiskiem podczas operacji wbijania trzecich zębów trzonowych. Z tego powodu zabieg chirurgiczny zmniejszający uraz kości i tkanek miękkich powinien być priorytetem dla chirurgów. W niniejszym badaniu porównujemy skuteczność i powikłania pooperacyjne u pacjentów, u których zastosowano dwie różne techniki chirurgiczne w celu usunięcia zatrzymanego trzeciego zęba trzonowego dolnego.
Materiał i metody
U pacjentów z pierwszej grupy zastosowano klasyczną technikę wiertła, natomiast u pacjentów z drugiej grupy zastosowano inną technikę, polegającą na umieszczeniu elewatora na powierzchni policzkowej zatrzymanego zęba trzonowego w celu łatwiejszego zwichnięcia zębodołu.
Wyniki
Porównując obie techniki, zaobserwowaliśmy istotne statystycznie skrócenie czasu trwania zabiegu i konieczności wycinania zębów przy zastosowaniu drugiej techniki chirurgicznej, natomiast powikłania pooperacyjne były podobne w obu grupach. Stwierdziliśmy także istotnie statystycznie mniejszą częstość występowania uszkodzeń nerwu językowego i jedynie nieco większą częstość występowania ostrych nieprawidłowości kości żuchwy w drugiej grupie, co jednak nie było istotne statystycznie.
Wnioski
Wyniki naszego badania wskazują, że technika chirurgiczna z użyciem podnośnika na powierzchni policzkowej zęba wydaje się niezawodną metodą ekstrakcji zatrzymanych trzecich zębów trzonowych w sposób bezpieczny, łatwy, szybki i przy minimalnym urazie otaczających tkanek.
Słowa kluczowe: Trzeci trzonowiec żuchwy, zatrzymany, technika operacyjna, ekstrakcja, winda.
Wstęp
Ze względu na fakt, że u 33% populacji ogólnej stwierdza się co najmniej jeden zatrzymany trzeci trzonowiec (1,2), zatrzymane trzecie zęby trzonowe, zwłaszcza żuchwy, są częstą przyczyną bólu i stanów zapalnych w okolicy jamy ustnej. Wysoką częstość występowania ich zatrzymania przypisuje się niezwykłej różnorodności czynników, do których należą: nieodpowiednia przestrzeń zatrzonowcowa, niekorzystna droga wyrzynania, nieprawidłowe położenie zawiązka zęba i przyczyny dziedziczne (3). Zatrzymane trzecie zęby trzonowe wiążą się z licznymi powikłaniami, takimi jak zapalenie ozębnej, patologia przyzębia czy resorpcja korzenia zęba sąsiedniego, próchnica, zmiany torbielowate lub nowotworowe, problemy ortodontyczne lub protetyczne oraz objawy stawu skroniowo-żuchwowego (4,5).
Dlatego zabieg wbicia trzeciego zęba trzonowego jest częstym zabiegiem, jednak wiąże się z licznymi powikłaniami pooperacyjnymi, które są nie tylko powodem dyskomfortu pacjenta, ale także powodem do niepokoju chirurga. W szczególności większość pacjentów poddawanych chirurgicznej ekstrakcji zatrzymanego trzeciego zęba trzonowego cierpi z powodu bólu, obrzęku, szczękościska i ogólnego dyskomfortu w jamie ustnej w pierwszych dniach po operacji. Z drugiej strony, rzadszymi powikłaniami mogą być zapalenie pęcherzyków płucnych, infekcja, krwotok i uszkodzenie nerwów (6). Nasilenie powyższych objawów zależy od szeregu czynników, m.in. doświadczenia chirurga, czasu trwania i stopnia trudności operacji, rozległości usunięcia kości oraz poziomu higieny jamy ustnej (7). W związku z tym niezwykle ważne jest, aby chirurg wybrał taką technikę chirurgiczną, która sprawi, że ekstrakcja zęba zatrzymanego będzie możliwie najbardziej atraumatyczna.
W niniejszej pracy porównujemy skuteczność dwóch technik chirurgicznych oraz ich powikłania pooperacyjne po zatrzymanej ekstrakcji trzeciego zęba trzonowego dolnego.
Materiał i metody
Niniejsze badanie zostało przeprowadzone pod kątem zgodności z Zasadami Deklaracji Helsińskiej i uzyskało instytucjonalną aprobatę etyczną. Dodatkowo wszyscy pacjenci otrzymali przed interwencją dokument opisujący zabieg i podpisali świadomą zgodę.
Każdy pacjent zgłaszający się na leczenie polegające na chirurgicznej ekstrakcji zatrzymanego trzeciego zęba trzonowego dolnego został losowo zakwalifikowany do jednej z dwóch grup przeznaczonych do badania. W rezultacie do obu grup opisanych poniżej włączono pacjentów w każdym wieku i obu płci, z zębami zatrzymanymi o różnym stopniu trudności chirurgicznej. Wszyscy pacjenci spełniali następujące kryteria włączenia: zgłaszali się z zatrzymanym trzecim dolnym trzonowcem i zostali poddani chirurgicznej ekstrakcji niezależnie od przyczyny, dla której było to zalecane. Kryteriami wykluczenia były: a) pacjentki z ciążą lub istotną chorobą ogólnoustrojową, w tym zaawansowanym rakiem, chorobami autoimmunologicznymi lub powiązaną patologią kości, b) pacjentki poddane lub w trakcie chemioterapii lub radioterapii oraz c) pacjenci z obniżoną odpornością.
Zebrane dane analizowano za pomocą oprogramowania SPSS w wersji 22 dla Windows, stosując test t dla niezależnych próbek i test Chi-Square na poziomie istotności P<0,05.
Od września 2011 do lipca 2014 usunęliśmy chirurgicznie 1210 zatrzymanych trzecich zębów trzonowych dolnych, spełniających powyższe kryteria włączenia. Ze względu na płeć 57,9% leczonych pacjentów stanowiły kobiety, a 42,1% mężczyźni. Wiek kobiet wahał się od 15 do 78 lat, średnio 46,5 lat, natomiast wiek mężczyzn wahał się od 16 do 82 lat, średnio 49 lat. Średni wiek wszystkich pacjentów, zarówno płci męskiej, jak i żeńskiej, wynosił 48,5 lat. Jeśli chodzi o stronę operacyjną, 47,3% usuniętych trzecich zębów trzonowych pozostało, natomiast prawej 52,7%. Wszyscy pacjenci byli leczeni losowo przez trzech chirurgów.
Klasyczną techniką wierteł chirurgicznych usunęliśmy 470 wspomnianych trzecich zębów trzonowych (pierwsza grupa). Wszystkie operacje z tej pierwszej grupy wykonywane były w znieczuleniu miejscowym. Zastosowano około 1,6-2,4 ml roztworu środka znieczulającego (2% lidokaina z adrenaliną 1:100 000) i oprócz blokady nerwu zębodołowego dolnego umieszczono znieczulenie nasiękowe w okolicy trzeciego zęba trzonowego. Uniesiono trójrogowy płat śluzówkowo-okostnowy pełnej grubości, aby umożliwić odpowiednią wizualizację i umieszczenie retraktorów, sprzętu wiertniczego, elewatorów i kleszczyków przy minimalnym urazie otaczających tkanek miękkich. W zależności od głębokości zatrzymania i topograficznego położenia trzeciego zęba trzonowego do przedniego brzegu gałęzi, chirurg użył rękojeści o odpowiedniej prędkości i momencie obrotowym, aby usunąć kość z powierzchni okluzyjnej, policzkowej i dystalnej zatrzymanego zęba trzonowego, kiedykolwiek uznał to za konieczne. Następnie zastosowano elewator prosty w mezjalnej części trzeciego zęba trzonowego w celu poszerzenia zębodołu i uniesienia zęba. W razie potrzeby chirurg pociął ząb w taki sposób, aby bezpiecznie wydobyć go z zębodołu w kawałkach. Po usunięciu fragmentów mieszków włosowych, kości i zębów oraz przepłukaniu zębodołu solą fizjologiczną, w celu pierwotnego zamknięcia rany założono prosty szew przerywany. Wszyscy pacjenci otrzymywali antybiotyki przez 5 dni oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne przez pierwsze 2 dni pooperacyjne, a także przez kolejne 2 dni, jeśli odczuwali dolegliwości bólowe. Szwy zdjęto po 8 dniach od operacji.
Pozostałe 740 zatrzymanych trzecich zębów trzonowych dolnych (grupa druga) usunięto odmianą techniki chirurgicznej, którą już opisaliśmy. Zastosowano te same techniki znieczulające i ten sam trójkątny płat. Niemniej jednak, po zastosowaniu elewatora prostego do wstępnego zwichnięcia zęba, chirurg dodatkowo zastosował wąski elewator prosty w kąciku mesiopoliczkowym zatrzymanego zęba trzonowego. Stopniowo i w miarę rozszerzania się zębodołu chirurgowi udało się przesunąć elewator na powierzchni policzkowej trzeciego zęba trzonowego i zastąpić go szerszym (ryc. (ryc. 1).1). Zastosowanie podnośnika w powierzchni policzkowej zęba w imponujący sposób rozszerzyło zębodół, dzięki czemu podnośnik prosty można było wówczas zastąpić płaczem lub podnośnikiem zimowym (ryc. (ryc.2.2). Te ostatnie, zastosowane z delikatną i kontrolowaną siłą, z łatwością podnoszą zatrzymany ząb i umożliwiają jego ekstrakcję w kierunku językowym. Szczególnie, gdy ząb zatrzymany miał dwa oddzielone korzenie, końcówkę elewatora można było wcisnąć pod podział korzeni, co skutkowało jeszcze szybszą ekstrakcją. Po ekstrakcji zęba i zbadaniu zębodołu pod kątem ewentualnych fragmentów, u tej grupy pacjentów zastosowano tę samą technikę szycia, jednocześnie podając im antybiotyki i niesteroidowe leki przeciwzapalne.
Wyniki
Technika ekstrakcji drugiego trzeciego zęba trzonowego znacząco zmniejszyła trudność operacji. Konkretnie, w porównaniu do pierwszej grupy, która była leczona klasyczną techniką wiertła chirurgicznego, w drugiej grupie nawiercano mniej kości z konturu zęba i rzadziej stwierdzono konieczność cięcia zęba. W szczególności wycinanie zębów wykonano w 57,4% przypadków w pierwszej grupie i u 32,7% w drugiej grupie. Analiza statystyczna wykazała, że w drugiej grupie wycinanie zębów było istotnie rzadsze (P<0,05).
Ponadto zabieg chirurgiczny był krótszy w grupie drugiej i trwał średnio 22 minuty w porównaniu do grupy pierwszej, w której średni czas trwania wynosił 24,6 minuty. Według analizy statystycznej różnicę uznano za istotną (P<0,05).
Odczuwanie bólu i obrzęku po stronie operowanej było podobne u pacjentów w obu grupach, u których obrzęk utrzymywał się przez pierwsze około 4 dni po operacji, natomiast średnio 9 dni po operacji zdolność żucia pacjentów po stronie operowanej ekstrakcja wróciła do normy.
W żadnej z grup nie stwierdzono uszkodzenia nerwu językowego ani nadmiernego krwotoku, natomiast przejściową parestezję nerwu zębodołowego dolnego zgłosiło 17 pacjentów (3,6%) w pierwszej grupie i żaden z pacjentów w drugiej grupie. Z analizy statystycznej wynika, że powyższa różnica jest istotna statystycznie (P<0,05).
Z drugiej strony u 21 pacjentów z drugiej grupy (2,8%) stwierdzono bolesne, ostre nieprawidłowości kości żuchwy na płytce korowej języka usuniętego trzeciego zęba trzonowego, w przeciwieństwie do 6 pacjentów z grupy pierwszej (1,3%). Analiza statystyczna nie wykazała istotnej różnicy pomiędzy obiema grupami (P<0,05).
Dyskusja
Technika chirurgiczna zastosowana w drugiej grupie w niniejszym badaniu okazała się bezpieczną i skuteczną metodą usunięcia zatrzymanego trzeciego zęba trzonowego dolnego. Płytka korowa języka jest cieńsza od policzkowej, dzięki czemu można ją łatwo rozszerzyć, umożliwiając ekstrakcję zatrzymanego zęba trzonowego z nachyleniem językowym. Zastosowanie kontrolowanej i niezbyt nadmiernej siły oraz stopniowe przesuwanie elewatorów wzdłuż powierzchni mezjalno-policzkowej zęba w połączeniu z kolejną wymianą szerszych elewatorów zaciera ryzyko złamania płytki językowej, która staje się jedynie bardziej elastyczna. Dodatkowo płytka korowa policzkowa dzięki temu, że jest podparta na zewnętrznym skośnym wyrostku, jest na tyle wytrzymała, że stanowi punkt podparcia dla podnośników.
W ten sposób, mimo że zatrzymany trzeci ząb trzonowy może być zbyt szeroki w kierunku mezjalno-dystalnym, aby można go było usunąć z zębodołu przy zwichnięciu go prostym elewatorem zastosowanym w mezjalnej części zęba, można go usunąć niezależnie od nachylenia językowego jego wymiarów. Stosując podnośniki na powierzchni policzkowej zęba, chirurg zmniejsza potrzebę usuwania kości, a nawet cięcia zębów, co udowodniono w niniejszym badaniu. Ponieważ przy tej metodzie uraz otaczających tkanek, zwłaszcza kostnych, jest znacznie mniejszy, powikłania pooperacyjne powinny być również łagodniejsze, a rekonwalescencja szybsza. Jednakże niniejsze badanie nie potwierdziło tego założenia.
Ekstrakcja zęba z nachyleniem językowym budzi pewne obawy o bezpieczeństwo nerwu językowego. Niemniej jednak wśród powikłań pooperacyjnych u pacjentów leczonych drugą techniką nie zaobserwowaliśmy hipoestezji ani parestezji nerwu językowego. Można to przypisać temu, że wszystkie narzędzia chirurgiczne są stosowane z dala od przebiegu nerwu językowego, który jest chroniony przez płytkę korową języka. W literaturze podaje się, że częstość przejściowych uszkodzeń nerwu językowego waha się od 0,2 do 23%, natomiast częstość występowania trwałych uszkodzeń nerwu językowego waha się od 0 do 2% (6,8). Wcześniejsze badania wykazały, że starszy wiek, głębokość zatrzymania, trudność lub czas trwania operacji, retrakcja płata językowego i przecięcie zęba mogą być czynnikami ryzyka uszkodzenia nerwu językowego (6,8). W drugiej grupie niniejszego badania skrócił się nie tylko czas trwania operacji, ale także konieczność cięcia zęba. W konsekwencji zmniejszona została możliwość uszkodzenia nerwu językowego.
Jedyną wadą drugiej techniki chirurgicznej wydaje się ryzyko wystąpienia pooperacyjnych ostrych nierówności kości żuchwy na płytce językowej na skutek uniesienia policzkowo-językowego. Alves-Pereira i in. (9) stwierdzili ostre nieprawidłowości kości żuchwy w 0,84% przypadków i jako czynniki ryzyka podali podeszły wiek, operowaną stronę i obecność przejaśnień. Potwierdzili również, że wyrznięte lub prawie wyrznięte trzecie zęby trzonowe mogą być również powiązane z częstszymi ostrymi nieprawidłowościami kości żuchwy, ponieważ ze względu na ich położenie płytka językowa jest zwykle cieńsza i ostrzejsza (9). W naszym badaniu stwierdzono większą częstość występowania ostrego wyrostka zębodołowego (2,8%), co jednak nie było istotne statystycznie w porównaniu z grupą kontrolną. Większa częstotliwość może być związana z korzystaniem z wind zimowych. Podnośniki te mają uchwyt w kształcie litery T i umożliwiają przyłożenie większej siły, która jest trudna do kontrolowania. Jednakże podnośniki płaczące i proste okazały się wystarczająco bezpieczne, gdy tylko zostaną zastosowane z kontrolowaną siłą.
Podsumowując, zastosowanie podnośników na powierzchni policzkowej zatrzymanego trzeciego zęba trzonowego, językowe uniesienie zęba i jego ekstrakcja z nachyleniem językowym jest bezpieczną techniką chirurgiczną. Pomimo nieco większej częstości występowania pooperacyjnych nieprawidłowości kości żuchwy, którym jednak można zapobiec poprzez prawidłowe użycie narzędzi chirurgicznych, odpowiednie zastosowanie podnośników na powierzchni policzkowej zatrzymanego zęba trzonowego może w imponujący sposób skrócić czas zabiegu , konieczność nadmiernego usuwania kości, a nawet cięcia zębów.
Źródła:
1. Rosa AL, Carneiro MG, Lavrador MA, Novaes AB. Influence of flap design on periodontal healing of second molars after extraction of impacted mandibular third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002;93:404–7. [PubMed] [Google Scholar]
2. Arta SA, Kheyradin RP, Mesgarzadeh AH, Hassanbaglu B. Comparison of the Influence of Two Flap Designs on Periodontal Healing after Surgical Extraction of Impacted Third Molars. J Dent Res Dent Clin Dent Prospect. 2011;5:1–4. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
3. Juodzbalys G, Daugela P. Mandibular Third Molar Impaction: Review of Literature and a Proposal of a Classification. J Oral Maxillofac Res. 2013;4:e1. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
4. Farish SE, Bouloux GF. General technique of third molar removal. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2007;19:23–43. [PubMed] [Google Scholar]
5. Cetinkaya BO, Sumer M, Tutkun F, Sandikci EO, Misir F. Influence of different suturing techniques on periodontal health of the adjacent second molars after extraction of impacted mandibular third molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009;108:156–61. [PubMed] [Google Scholar]
6. Charan Babu HS, Reddy PB, Pattathan RK, Desai R, Shubha AB. Factors influencing lingual nerve paraesthesia following third molar surgery: a prospective clinical study. J Maxillofac Oral Surg. 2013;12:168–72. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
7. Sanchis Bielsa JM, Hernández-Bazán S, Peñarrocha Diago M. Flap repositioning versus conventional suturing in third molar surgery. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008;13:E138–42. [PubMed] [Google Scholar]
8. Renton T, McGurk M. Evaluation of factors predictive of lingual nerve injury in third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg. 2001;39:423–8. [PubMed] [Google Scholar]
9. Alves-Pereira D, Figueiredo R, Valmaseda-Castellón E, Laskin DM, Berini-Aytés L, Gay-Escoda C. Sharp mandibular bone irregularities after lower third molar extraction: incidence, clinical features and risk factors. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2013;18:e455–60. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]