Tłumaczenie oryginalnego artykułu: Bader Fatani, An Approach for Gummy Smile Treatment Using Botulinum Toxin A: A Narrative Review of the Literature, Cureus. 2023 Jan; 15(1): e34032.
Źródło: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9941039/
Streszczenie
Nadmierne odsłonięcie dziąseł (uśmiech „gummy smile”) to nieestetyczny stan charakteryzujący się nadmiernym odsłonięciem dziąseł podczas uśmiechu. Najczęstszą przyczyną uśmiechów „gummy smile” jest nadczynność mięśni wargi górnej. Poprzednie raporty wykazały, że toksyna botulinowa (Botox) jest skuteczna w leczeniu uśmiechów „gummy smile” ze zmiennym efektem, szybkim działaniem początkowym, bezpiecznym zastosowaniem, niskim ryzykiem i satysfakcjonującym wynikiem. Efekt Botoxu zazwyczaj obserwuje się między jednym a dwoma tygodniami. Celem tej pracy jest przegląd najnowszych aktualizacji i wytycznych dotyczących leczenia uśmiechu „gummy smile” przy użyciu toksyny botulinowej. Przeprowadzono przegląd literatury obejmujący odpowiednie badania dotyczące leczenia uśmiechu „gummy smile” przy użyciu toksyny botulinowej bez ograniczenia czasowego. Do zebrania najbardziej istotnych badań użyto baz danych PubMed i Google Scholar. Wstępne przesiewanie wykazało 62 badania, a po usunięciu badań spoza zakresu, ostateczny przegląd obejmował 28 badań. Toksyna botulinowa może być skutecznie stosowana w leczeniu uśmiechu „gummy smile” wywołanego dynamiką wargi, przy rzadko zgłaszanych powikłaniach. Jednak najczęstszym ograniczeniem jest tymczasowy efekt, który trwał od czterech do sześciu miesięcy, a ponowne podanie toksyny botulinowej jest zazwyczaj konieczne.
Słowa kluczowe: leczenie, uśmiech „gummy smile”, dziąsła, toksyna botulinowa A, Botox
Wprowadzenie i tło
Uśmiech jest najbardziej rozpoznawalnym wyrazem twarzy, który przyczynia się do umiejętności społecznych pacjenta, poczucia własnej wartości oraz zdolności do interakcji z innymi [1-3]. Nadmierne odsłonięcie dziąseł (uśmiech „gummy smile”) to nieestetyczny stan charakteryzujący się nadmiernym odsłonięciem dziąseł podczas uśmiechu [1]. W ostatnich latach wzrósł popyt pacjentów na leczenie wysokiej linii uśmiechu [4]. Obejmuje to nadmierną ekspozycję dziąseł, nazywaną nadmiernym wystawieniem dziąseł lub uśmiechem „gummy smile” [4-6]. Uśmiech „gummy smile” jest powszechną zmiennością w populacji, szczególnie u kobiet, i występuje z częstością od 10,5% do 29% [5]. W literaturze opisano liczne techniki leczenia uśmiechów „gummy smile”; głównie są to gingiwektomia, chirurgia ortognatyczna, relokacja wargi oraz zastrzyki toksyny botulinowej typu A (Botox) [4,7-9]. Wybór metody leczenia zależy od czynników etiologicznych, takich jak zaburzenia szkieletowe, krótkie korony przednie oraz nadczynność mięśniowa [3,4]. Najczęstszą przyczyną uśmiechów „gummy smile” jest nadczynność mięśni wargi górnej [10,11]. Uśmiechy „gummy smile” związane z dynamiką wargi zostały skutecznie leczone za pomocą Botoxu, który zmniejsza ruch w górę wargi [12,13]. Zmiana położenia i ruchu wargi za pomocą Botoxu jest uważana za odpowiedni wybór ze względu na niski poziom powikłań i łatwość stosowania [12]. Wcześniejsze badania omawiały leczenie uśmiechów „gummy smile” za pomocą toksyny botulinowej; jednak większość tych badań miała różne podejścia do leczenia w zależności od miejsca podania zastrzyku i dostosowań dawki. Niniejsze badanie ma na celu przejrzenie najnowszych aktualizacji i wytycznych dotyczących leczenia uśmiechu „gummy smile” za pomocą toksyny botulinowej.
Przegląd Metody
W niniejszym artykule przeprowadzono przegląd istotnych opublikowanych prac omawiających wpływ zastrzyków Botoxu na leczenie uśmiechu „gummy smile”. Do zebrania najbardziej istotnych artykułów wykorzystano kilka baz danych, w tym PubMed i Google Scholar. Zastosowano zestaw wyszukiwań, łączący szereg słów kluczowych: toksyna botulinowa, Botox i uśmiech „gummy smile”. Dzięki temu wszystkie artykuły omawiające wpływ zastrzyków Botoxu na leczenie uśmiechu „gummy smile” zostały uzyskane. W kryteriach włączenia uwzględniono wszystkie istotne badania omawiające uśmiech „gummy smile” i jego leczenie za pomocą toksyny botulinowej. Zostały wykluczone prace o słabej metodologii i niewystarczających danych. Pierwsze przesiewowe badania wykazały 62 prace. Po zastosowaniu naszych kryteriów włączenia wybrano najbardziej istotne artykuły, które zostały wykorzystane w naszym obecnym przeglądzie. Niniejsze badanie zostało przeprowadzone poprzez przeglądanie 28 prac związanych z wpływem zastrzyków Botoxu na leczenie uśmiechu „gummy smile”.
Nadmierne odsłonięcie dziąseł (uśmiech „gummy smile”)
Ekspozycja dziąseł w pewnym stopniu jest uważana za estetycznie akceptowalną. Jednak więcej niż 2-3 mm odsłonięcia dziąseł podczas uśmiechu uznaje się za uśmiech „gummy smile” [3,5,7,14]. Nadmierne odsłonięcie dziąseł może być spowodowane zaburzeniami wyrzynania zębów, nadczynnością lub krótkimi mięśniami wargi górnej, nadmiernym wzniesieniem szczęki, lub ekstruzją dentoalweolarną [5]. Incydencja uśmiechu „gummy smile” podczas uśmiechu wynosi około 14% u kobiet i 7% u mężczyzn [8]. Rubin podzielił uśmiech na trzy rodzaje: pełny uśmiech protetyczny, związany z mięśniami dolnego depresora i górnymi mięśniami retraktorowymi powodujący odsłonięcie wszystkich zębów, uśmiech Mony Lisy związany z mięśniem zygomaticus major, i uśmiech kłykciowy związany z podniesieniem wargi górnej przez działanie mięśnia levator labii superioris [8]. Klasyfikacja autorstwa Mazzuco i Hexsela kategoryzuje nadmierne odsłonięcie dziąseł na podstawie ich obszaru [9]. Przedstawiono cztery typy uśmiechu „gummy smile”: tylne, przednie, asymetryczne i mieszane uśmiechy „gummy smile” [4,8,15]. Tylne uśmiechy „gummy smile” są związane z normalnym odsłonięciem w przednim regionie (<3 mm) i ponad 3 mm odsłoniętych dziąseł z tyłu kłyków. Przednie uśmiechy „gummy smile” są związane z ponad 3 mm odsłonięcia dziąseł między zębami kłykciowymi z powodu działania mięśnia levator labii superioris alaeque nasi. Asymetryczne uśmiechy „gummy smile” są związane z ciężkim odsłonięciem dziąseł po jednej stronie z powodu asymetrycznego skurczu mięśni zygomaticus lub levator labii superioris alaeque nasi. Mieszane uśmiechy „gummy smile” są związane z ciężkim odsłonięciem dziąseł zarówno w tylnej, jak i przedniej części z powodu kombinacji ruchów mięśni zygomaticus i levator labii superioris alaeque nasi [4]. Diagnoza uśmiechu „gummy smile” klinicznie obejmuje pomiar szerokości dziąsła keratynowego, przyczepu więzadła wędrownego, korony klinicznej, pionowych granic uśmiechu, przbicia i przesunięcia, długości korony anatomicznej oraz głębokości sondowania [1,5-7,14]. Czynniki szkieletowe, dziąsłowe i mięśniowe powinny być oceniane podczas leczenia pacjentów z uśmiechem „gummy smile” [3]. Badanie radiograficzne jest stosowane do zlokalizowania nadmiernej pionowej szczęki, wytrzeszczu szczęki i poziomu kości [5]. Przedstawiono demonstrację odsłonięcia dziąseł podczas uśmiechu i w pozycji spoczynkowej na rysunkach 1 i 2 [5].
Toksyna botulinowa typu A (Botox)
Toksyna botulinowa została po raz pierwszy użyta w latach 70. do leczenia nadmiernego skurczu mięśni i bólu. Toksyna ta jest zwykle produkowana przez bakterie Clostridium botulinum [6,15]. Clostridium botulinum to beztlenowa i gram-dodatnia bakteria pałeczkowata, która posiada osiem serotypów i wytwarza siedem neurotoksyn botulinowych (A-G) [3,4]. Toksyna botulinowa typu A (Botox) jest głównie używana w praktykach estetycznych i kosmetycznych. Istnieją trzy rodzaje toksyny botulinowej typu A, które nazywane są abobotulinum toxin A, incobotulinum toxin A i onabotulinum toxin A. Wszystkie one są zatwierdzone przez amerykańską Agencję Żywności i Leków. Każdy z nich ma inną siłę działania [4]. Toksyna botulinowa jest minimalnie inwazyjnym podejściem do leczenia uśmiechu „gummy smile”, zwłaszcza spowodowanego nadmierną aktywnością mięśni wargowych [5,16,17]. Skuteczność toksyny botulinowej zależy od cynku, ponieważ każda cząsteczka Botoxu musi być związana z cząsteczką cynku, aby działać [15]. Toksyna botulinowa powoduje chemiczną denerwację mięśni w obszarze szkieletowym, co prowadzi do tymczasowego zmniejszenia aktywności mięśni bez objawów ogólnoustrojowych. Wstrzyknięcie toksyny botulinowej do mięśni prowadzi do rozszczepienia białka związane z synaptosomem, co powoduje zatrzymanie uwalniania acetylocholiny (neuroprzekaźnika aktywującego wydzielanie gruczołów i skurcz mięśniowy) i umożliwia repolaryzację postsynaptyczną. W efekcie dochodzi do częściowej denervacji chemicznej. Skutkiem tego jest rozluźnienie działania unoszenia wargi i lokalne zmniejszenie aktywności mięśnia unoszącego [5,7,8,14,15,18]. Botox został potwierdzony przez wcześniejsze badania jako odpowiednia metoda diagnostyczna oraz leczenia paliatywnego u pacjentów z uśmiechem „gummy smile” [13]. Wcześniejsze doniesienia pokazały, że Botox jest skuteczny w leczeniu uśmiechu „gummy smile” z odwracalnym efektem, szybkim początkowym działaniem, bezpiecznym zastosowaniem, niskim ryzykiem i prostym oraz satysfakcjonującym efektem [7,9,17,19,20].
Wskazania i przeciwwskazania
W dziedzinie stomatologii i chirurgii szczękowej toksyna botulinowa ma kilka wskazań, w tym poprawę nadmiernej ekspozycji dziąseł i zmarszczek twarzy, leczenie tików i drżenia, oraz zarządzanie bólem [11,18]. Jednym z najczęstszych wskazań do leczenia Botoxem u pacjentów z uśmiechem „gummy smile” jest zmniejszenie ruchu wznoszącego wargę [12,13]. Zmiana pozycji i ruchu wargi za pomocą Botoxu uważana jest za odpowiedni wybór ze względu na niską morbidność i łatwość stosowania [12]. Przeciwwskazania do stosowania Botoxu obejmują pacjentów stosujących blokery kanałów wapniowych, kobiety w ciąży lub karmiące piersią, pacjentów stosujących aminoglikozydy lub cyklosporynę, pacjentów z chorobami neurologicznymi oraz osoby uczulone na sól fizjologiczną lub Botox [5]. Głównym zgłoszonym ograniczeniem jest czas trwania tych leków, który wynosi około czterech do sześciu miesięcy [12]. W przypadku, gdy pacjent wymaga interwencji chirurgicznej, nie zaleca się podawania zastrzyków Botoxu, ponieważ toksyna botulinowa oferuje tylko tymczasowy efekt dla pacjenta [6].
Planowanie leczenia i selekcja pacjentów
Głównymi elementami oceny uśmiechu „gummy smile” są pełna ekspozycja podczas uśmiechu i w pozycji spoczynkowej. Pełny uśmiech dzieli się na dwie fazy: spontaniczną i pozowaną. Nadmierny nadmierny wysięk szczęki z nadmierną ekspozycją dziąseł w spoczynku jest klasyfikowany na trzy stopnie: Stopień 1 jest uważany za 2-4 mm ekspozycji dziąseł i można go leczyć za pomocą leczenia ortodontycznego, protetycznego i periodontologicznego [12], 4-8 mm uważane jest za stopień 2, a stopień 3 związany jest z więcej niż 8 mm [12]. Identyfikacja mięśnia docelowego związana z uśmiechem „gummy smile” jest istotna dla określenia dokładnego wyboru leczenia [4]. Uśmiech „gummy smile” może być korygowany za pomocą Botoxu. Jednakże badanie mięśni i rodzaj uśmiechu są istotne dla dokładnego planowania leczenia. Podczas planowania leczenia należy uwzględnić i ocenić rodz
i użycie Botoxu w danym przypadku. Należy rozważyć i ocenić rodzaj używanego Botoxu, konkretny obszar lub mięsień, szkolenie, precyzję techniczną oraz dawkowanie [7].
Różne podejście do leczenia
Pacjenci często nie posiadają wiedzy i świadomości na temat zastosowań Botoxu w przypadku uśmiechu „gummy smile”; dlatego lekarz powinien omówić wszystkie opcje leczenia oraz ich wyniki z pacjentem [21]. W celu określenia najkorzystniejszego podejścia do leczenia, wcześniejsze badania sugerują klasyfikację uśmiechu „gummy smile” na podstawie czynników etiopatogennych. Według tych badań, wysoki uśmiech może mieć charakter dentogingivalny z powodu nadmiernej pionowej lub poziomej wzrostu szczęki, typ dentogingivalny, który wynika z zmiany normalnego kierunku wyrzynania zębów, co prowadzi do zmniejszenia długości korony klinowej, typ mięśniowy z powodu nadmiernej aktywności mięśni otaczających jamę ustną, lub typ mieszany, który wynika z kilku czynników etiologicznych. Ponadto w tych badaniach stwierdzono, że należy uwzględnić szereg czynników fotometrycznych i klinicznych z widoku przedniego i bocznego podczas uśmiechu pacjenta [3].
Wysokość siekaczy centralnych zazwyczaj mieści się w przedziale od 9,5 do 11 mm w zależności od płci pacjenta. W przypadku, gdy pacjent wykazuje nadmierną ekspozycję dziąseł z powodu krótkich siekaczy, kierowanie go do periodontologa jest zazwyczaj kolejnym krokiem, aby leczyć jego uśmiech. Dlatego nie jest akceptowalne leczenie pacjenta zastrzykami Botoxu, jeśli cierpi on na nadmierną ekspozycję dziąseł z powodu wystających koron [22]. Parametry strukturalne, dento-gingivo-labialne i okluzyjne powinny być również oceniane podczas fazy planowania leczenia. Parametry strukturalne obejmują odcinającą krawędź siekaczy oraz przestrzeń między punktem podnoszenia nosa a punktem subnasalnym. Parametry dento-gingivo-labialne obejmują odstęp międzywargowy, długość wargi górnej i długość korony korony. Parametry okluzyjne obejmują nachylenie płaszczyzny zgryzu, przesunięcie poziome i przesunięcie pionowe [3]. Botox może być rozważany jako leczenie paliatywne, jeśli konieczna jest interwencja chirurgiczna, jako leczenie wspomagające, jeśli istnieje potrzeba dodatkowych zabiegów, takich jak urządzenia ortodontyczne lub powiększenie wargi, lub jako leczenie naprawcze, jeśli przyczyna nadmiernego wyświetlania się dziąseł ma pochodzenie mięśniowe [9].
Dostosowanie dawki
Dawkowanie może być dostosowywane w zależności od pożądanego stopnia korekty [12]. Dawka zastrzyku Botoxu różni się w zależności od płci pacjenta, na podstawie objętości mięśnia wargowego. Zazwyczaj mężczyźni wymagają większej ilości jednostek Botoxu w porównaniu z kobietami, aby osiągnąć ten sam efekt, co wynika z większej objętości mięśnia [5]. Duruel et al. zalecali, że dawka toksyny botulinowej A na region zależy od nasilenia uśmiechu „gummy smile” [4]. Początkowo maksymalnie 5 jednostek onabotulinum toxin A można było wstrzyknąć, co według autorów było bezpiecznym podejściem [4]. W korelacji Gong et al. sugerowali, że efekt średniej dawki Botoxu w leczeniu uśmiechu „gummy smile” zależy od płci pacjenta i nasilenia tego uśmiechu, a nie od etiologii [23]. Polo badał wstrzyknięcia toksyny botulinowej z 2,5 jednostkami do mięśnia levator labii superioris i levator labii superioris alaeque nasi w celu leczenia nadmiernej ekspozycji dziąseł związaną z nadmierną aktywnością mięśni [24]. Autor stwierdził, że było to satysfakcjonujące i skuteczne; jednakże efekt był tymczasowy, z średnim zmniejszeniem dziąseł o 5,2 mm [24].
Procedura
Leczenie uśmiechu „gummy smile” za pomocą Botoxu można podzielić na trzy typy [7]. Typ korygujący wykonywany jest w przypadku, gdy uśmiech „gummy smile” jest spowodowany aktywnością mięśni.
Wnioski
Poprzedni przegląd systematyczny autorstwa Zengiskiego et al. miał na celu ocenę trwałości i skuteczności toksyny botulinowej w leczeniu nadmiernego odsłaniania dziąseł [27]. Autorzy stwierdzili, że Botox jest alternatywną metodą leczenia redukującą nadmiernie wystające dziąsła głównie w przypadkach, gdy gummy smile wynosiło do 4 mm [27]. Efekt Botoxu zazwyczaj obserwuje się między jednym a dwoma tygodniami i utrzymuje się przez cztery do sześciu miesięcy [5,11]. Systematyczny przegląd Chagasa et al. wykazał znaczący wpływ Botoxu na leczenie gummy smiles [7]. Ponadto, stabilność utrzymywała się do ósmej tygodnia [7]. Jednak wystąpienie ponownego odsłaniania dziąseł może mieć miejsce po 12 tygodniach [7]. Ponadto, Razmaite et al. zgłosili redukcję gummy smile o nawet 5 mm po podaniu Botoxu [1]. Autorzy stwierdzili, że najlepsze efekty obserwowano po dwóch tygodniach od podania i efekt utrzymywał się przez około trzy miesiące lub dłużej [1]. Oliveira et al. również donieśli o zmniejszeniu amplitudy sygnału elektromiografii powierzchniowej po dwóch do czterech tygodniach po podaniu Botoxu [28]. Śledzenie pacjentów po dwóch tygodniach od podania Botoxu przedstawiono na rycinie 4 [5].
Powikłania, skutki uboczne i zalecenia
Powikłania związane z Botoxem są rzadkie i najczęściej przejściowe. Większość wytycznych zaleca podanie 2,0-2,5 jednostek w określonym obszarze mięśniowym [12]. Powtórne podanie Botoxu należy unikać, jeśli poprzedni efekt nie zaniknął w pełni, aby zapobiec powstawaniu przeciwciał, które mogą prowadzić do niesatysfakcjonujących wyników. Zengiski et al. stwierdzili, że po 24 tygodniach od podania wartości wracają do wartości wyjściowych [27]. Podania Botoxu uważa się ogólnie za bezpieczne w przypadkach, gdy ilość i technika podania są prawidłowo dozowane. Jednak wcześniej zgłaszano ograniczone skutki uboczne miejscowe, takie jak zapalenie, porażenie nerwu, ból, krwiak, infekcja, siniak, obrzęk i utrata siły mięśniowej. Ponadto, niewłaściwa technika podania może prowadzić do trudności w mówieniu, asymetrycznego, nieprzyjemnego wyglądu uśmiechu oraz problemów z picie i żucie. Przedawkowanie może skutkować opadaniem powieki lub zwisaniem wargi, prowadząc do przykrycia zębów podczas uśmiechu [5].
Wnioski
Toksyna botulinowa jest uważana za minimalnie inwazyjną metodę leczenia gummy smiles, szczególnie z powodu nadmiernie aktywnych mięśni warg. Ten przegląd wykazuje, że toksyna botulinowa może być skutecznie stosowana w leczeniu gummy smile spowodowanego dynamiką warg z rzadko zgłaszanymi powikłaniami. Ponadto, efekt ten występuje głównie między jednym a dwoma tygodniami po podaniu z dużą satysfakcją pacjenta. Jednak najczęstszym ograniczeniem tej procedury jest tymczasowa trwałość Botoxu, która wynosi od czterech do sześciu miesięcy; dlatego też zazwyczaj konieczne jest powtórne podanie toksyny botulinowej. Ponadto lekarz ma obowiązek zapewnienia satysfakcjonującego wyniku leczenia, jednocześnie wyjaśniając wszystkie potencjalne skutki uboczne i ograniczenia tej procedury.
Źródła:
1. The effect of botox for the correction of the gummy smile: a systematic review. Razmaitė A, Trakinienė G. https://sbdmj.lsmuni.lt/213/213-01.pdf. Stomatologija. 2021;23:63–68. [PubMed] [Google Scholar]
2. [Comparative efficacy of Botox and surgical lip repositioning in the correction of gummy smile] (Article in Russian) Makkeiah MO, Harfoush M, Makkiah A, Saneeva L, Tuturov N, Katbeh I. Stomatologiia (Mosk) 2021;100:47–54. [PubMed] [Google Scholar]
3. Botox and the gummy smile. Gracco A, Tracey S. Prog Orthod. 2010;11:76–82. [PubMed] [Google Scholar]
4. Treatment of various types of gummy smile with botulinum toxin-A. Duruel O, Ataman-Duruel ET, Berker E, Tözüm TF. J Craniofac Surg. 2019;30:876–878. [PubMed] [Google Scholar]
5. A successful management of sever gummy smile using gingivectomy and botulinum toxin injection: a case report. Mostafa D. Int J Surg Case Rep. 2018;42:169–174. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
6. Efficacy of botulinum toxin for treating a gummy smile. Cengiz AF, Goymen M, Akcali C. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2020;158:50–58. [PubMed] [Google Scholar]
7. Duration of effectiveness of botulinum toxin type A in excessive gingival display: a systematic review and meta-analysis. Chagas TF, Almeida NV, Lisboa CO, Ferreira DM, Mattos CT, Mucha JN. Braz Oral Res. 2018;32:0. [PubMed] [Google Scholar]
8. OnabotulinumtoxinA for the treatment of a „gummy smile”. Suber JS, Dinh TP, Prince MD, Smith PD. https://academic.oup.com/asj/article/34/3/432/2801340?login=false. Aesthet Surg J. 2014;34:432–437. [PubMed] [Google Scholar]
9. Gummy smile and botulinum toxin: a new approach based on the gingival exposure area. Mazzuco R, Hexsel D. J Am Acad Dermatol. 2010;63:1042–1051. [PubMed] [Google Scholar]
10. Comparison of two botulinum toxin injection methods for treatment of excessive gingival display. Aldhaher HA, Bede SY. J Craniofac Surg. 2022;33:0–8. [PubMed] [Google Scholar]
11. Redefining treatment of gummy smile with Botox–a report of three cases. Singh H, Srivastava D, Sharma P, Kapoor P, Roy P. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25745713/ Int J Orthod Milwaukee. 2014;25:63–66. [PubMed] [Google Scholar]
12. Surgical correction of the „gummy smile”. Bastidas JA. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1042369921000054?via%3Dihub. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2021;33:197–209. [PubMed] [Google Scholar]
13. The role of botulinum toxin A in the management of different types of excessive gingival display: a systematic review. Lam F, Chan MYS. https://www.nature.com/articles/s41415-022-4511-4. Br Dent J. 2022;233:221–226. [PubMed] [Google Scholar]
14. Botulinum toxin and smile design. Polo M. Dent Clin North Am. 2022;66:419–429. [PubMed] [Google Scholar]
15. The effect of botulinum toxin A in patients with excessive gingival display with and without zinc supplementation: randomized clinical trial. Shemais N, Elarab AE, ElNahass H. https://link.springer.com/article/10.1007/s00784-021-03944-2 Clin Oral Investig. 2021;25:6403–6417. [PubMed] [Google Scholar]
16. Comment on „botulinum toxin type-A as an alternative treatment for gummy smile: a case report”. Pedron IG. https://escholarship.org/uc/item/1qk3183b Dermatol Online J. 2019;25:13030. [PubMed] [Google Scholar]
17. Botulinum toxin type-A as an alternative treatment for gummy smile: a case report. Araujo JP, Cruz J, Oliveira JX, Canto AM. https://escholarship.org/uc/item/75f0h8kz Dermatol Online J. 2018;24:13030. [PubMed] [Google Scholar]
18. Management of excessive gingival display using botulinum toxin type A: a descriptive study. Andriola FO, Chieza GS, Cavagni J, Freddo AL, Corsetti A. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0041010121000957?via%3Dihub. Toxicon. 2021;196:56–62. [PubMed] [Google Scholar]
19. Botulinum toxin type A for the treatment of excessive gingival display – a systematic review. Rasteau S, Savoldelli C, Winter C, Lerhe B, Castillo L, Kestemont P. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2022;123:0–23. [PubMed] [Google Scholar]
20. Botulinum toxin type-A for the treatment of excessive gingival display on smiling. Skaria J, Hegde N, George PP, Michael T, Sebastian J. https://www.thejcdp.com/doi/JCDP/pdf/10.5005/jp-journals-10024-2926. J Contemp Dent Pract. 2020;21:1018–1021. [PubMed] [Google Scholar]
21. Analyses of YouTube videos on Botox treatment of gummy smile. Yagiz O, Yavuz GY, Keskinruzgar A, Acibadem E. https://journals.lww.com/jcraniofacialsurgery/Abstract/2022/06000/Analyses_of_Youtube_Videos_on_Botox_Treatment_of.98.aspx J Craniofac Surg. 2022;33:0–8. [PubMed] [Google Scholar]
22. Gummy smile, dermatologist or dentist? Villarreal-Villarreal CD, Allen E, Kassir M. J Am Acad Dermatol. 2021;84:0–9. [PubMed] [Google Scholar]
23. Individual factors of botulinum type A in treatment of gummy smile: a prospective study. Gong X, Huang H, Gu C, et al. Aesthet Surg J. 2021;41:0–50. [PubMed] [Google Scholar]
24. Botulinum toxin type A (Botox) for the neuromuscular correction of excessive gingival display on smiling (gummy smile) Polo M. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008;133:195–203. [PubMed] [Google Scholar]
25. Treatment of excessive gingival display by using botulinum toxin-a targeting Yonsei points and zygomatic major muscles. Duruel O, Ataman-Duruel ET, Tözüm TF. J Craniofac Surg. 2021;32:0–7. [PubMed] [Google Scholar]
26. Botulinum toxin A in the management of a gummy smile: a clinical controlled preliminary study. Costa AB, Romansina D, Ramalho J, et al. Aesthet Surg J. 2022;42:421–430. [PubMed] [Google Scholar]
27. Effect and longevity of botulinum toxin in the treatment of gummy smile: a meta-analysis and meta-regression. Zengiski AC, Basso IB, Cavalcante-Leão BL, et al. Clin Oral Investig. 2022;26:109–117. [PubMed] [Google Scholar]
28. Therapeutic effects of botulinum toxin type A in subjects with gummy smile: a longitudinal sEMG approach. Oliveira AT, Paes-Souza SA, Garcia MA, Mattos CT, Nojima MD. Int Orthod. 2021;19:652–658. [PubMed] [Google Scholar]