Utrzymanie perspektywy ekstrakcji trzecich zębów trzonowych

Tłumaczenie oryginalnego artykułu: Julia C Boughner, Maintaining perspective on third molar extraction,  J Can Dent Assoc. 2013;79:d106. PMID: 24309037.

Źródło: https://jcda.ca/article/d106

Trzeci molar, czyli ząb mądrości, to jeden z najczęstszych zabiegów chirurgii stomatologicznej przeprowadzanych na pacjentach w Kanadzie, zwłaszcza u młodych dorosłych. Trwa żywa debata na temat ryzyka retencji bezobjawowych trzecich zębów trzonowych w porównaniu z ich ekstrakcją. Kontrowersje skupiają się na tym, czy konieczność medyczna uzasadnia koszty ekstrakcji trzecich zębów mądrości dla pacjenta, w postaci znacznego bólu i potencjalnej utraty dochodu podczas rekonwalescencji, oraz dla federalnych lub prowincjonalnych systemów opieki zdrowotnej, które mogą być obciążone częściowym pokryciem opłat za operację. Kilka badań naukowych inicjowanych przez Amerykańskie Towarzystwo Chirurgii Szczękowo-Twarzowej (AAOMS) raportuje nowe związki między chorobami jamy ustnej a bezobjawowymi trzecimi zębami trzonowymi. Te ustalenia zasługują na szczególną uwagę, ponieważ są one wykorzystywane przez AAOMS do popierania profilaktycznej ekstrakcji trzecich zębów mądrości – podejście to przeczy wnioskom kanadyjskiego raportu technologii medycznej, polityce Amerykańskiego Stowarzyszenia Zdrowia Publicznego oraz raportom na temat technologii medycznej z Szwecji, Belgii i Wielkiej Brytanii. Decyzja o ekstrakcji trzecich zębów wydaje się najbardziej skuteczna, gdy jest podejmowana w sposób indywidualny, dostosowany do stanu zdrowia każdego pacjenta i dostępu do profesjonalnej opieki stomatologicznej.

W prowincji Saskatchewan, gdzie mieszka autor, co najmniej jedna prowincjonalna firma ubezpieczeniowa przetwarzała roszczenia związane z prawie 13 500 operacjami ekstrakcji trzecich zębów mądrości w latach 2007–2011, co kosztowało ponad 2,2 miliona dolarów.1 Chociaż roczna liczba operacji ekstrakcji trzecich zębów mądrości w całej Kanadzie nie jest raportowana,2 szacuje się, że w Wielkiej Brytanii i USA rocznie przeprowadza się około 1 miliona oraz 5 milionów takich operacji, odpowiednio.3-5 Adekwatne statystyki dotyczące impaktacji i ekstrakcji trzecich zębów mądrości w Kanadzie są jednak nieznane, ale konieczne do zidentyfikowania i zaspokojenia potrzeb naszej populacji, zwłaszcza osób mających ograniczony dostęp do opieki stomatologicznej. W zależności od sposobu definiowania erupcji i impaktacji,6 różne szacunki częstości impaktacji trzecich zębów mądrości w ogólnej populacji zostały zgłoszone, wahając się od 22% do 66%.7-9 Zastosowanie tych szacunków – nawet na dolnym końcu zakresu – do populacji kanadyjskiej oznacza, że ponad 7 milionów osób ma zęby mądrości zatrzymane, a potencjalnie tyle samo osób poddano operacjom ekstrakcji.

Brak konsensusu wokół ekstrakcji profilaktycznej

Ale czy operacje profilaktycznej ekstrakcji trzecich zębów mądrości są konieczne? Dyskusja na temat ryzyka, zalet i najlepszych praktyk ekstrakcji trzecich zębów mądrości sięga co najmniej do warsztatu sponsorowanego przez Narodowe Instytuty Zdrowia w 1979 roku na ten temat.10 Od 2008 roku Amerykańskie Stowarzyszenie Zdrowia Publicznego nie popiera chirurgicznej profilaktycznej ekstrakcji zatrzymanych trzecich zębów mądrości.11 Na podstawie badań śledzących wyniki zatrzymanych trzecich zębów mądrości inne krajowe agencje zdrowia, w tym te w Wielkiej Brytanii i Australii, również zalecają pozostawienie zatrzymanych trzecich zębów mądrości na miejscu, chyba że stwarzają one lub są związane z chorobą patologiczną.3,12 Podobnie raport belgijskiego Centrum Wiedzy na Temat Opieki Zdrowotnej z 2012 roku oraz szkockie krajowe wytyczne kliniczne z 1999 roku nie popierają ekstrakcji profilaktycznej.13,14 Podobne wnioski wyciągnięto w szwedzkiej ocenie technologii medycznej z 2010 roku.15

W przeciwieństwie do tego Amerykańskie Stowarzyszenie Chirurgii Szczękowo-Twarzowej (AAOMS) uważa, że wszystkie trzecie zęby trzonowe – zatrzymane czy nie – stwarzają znaczące ryzyko. W 1998 roku AAOMS zleciło rozległe badanie oparte na dowodach w celu systematycznego określenia ryzyka i korzyści z pozostawienia lub ekstrakcji zatrzymanych trzecich zębów mądrości.16 Do tej pory artykuły recenzowane przez rówieśników, pochodzące bezpośrednio z tego rozległego badania, donoszą, że nawet bezobjawowe zatrzymane trzecie zęby mądrości mogą być związane z chorobą przyzębia17-21 i próchnicą22,23 trzecich i/lub innych zębów stałych.

Biały raport AAOMS z 2011 roku oparty na dowodach dotyczących chirurgii trzecich zębów mądrości krytykuje termin „profilaktyczny”, który z definicji oznacza, że stan wolny od choroby już istnieje, ponieważ według AAOMS wszystkie trzecie zęby mądrości mają potencjał do związania się z chorobą, która jest albo obecna, albo początkująca (ale nigdy nie jest nieobecna).24 Choć Biały raport AAOMS przyznaje, że nie wszystkie trzecie zęby mogą wymagać usunięcia u wszystkich pacjentów, informacje zamieszczone na stronie internetowej AAOMS na temat zębów mądrości mogą wprowadzać zamieszanie, stwierdzając, że „…trzecie zęby mądrości, które…wystają do jamy ustnej w normalnej, wyprostowanej pozycji, mogą być podatne na choroby tak samo jak te trzecie zęby mądrości, które pozostają zatrzymane.”25 Oznacza to, że wszystkie trzecie zęby mądrości są z natury podatne na chorobę i dlatego stanowią uzasadnione kandydatury do ekstrakcji.

Kanadyjski kontekst

Obecnie nie ma oficjalnego stanowiska Kanady w sprawie ekstrakcji trzecich zębów mądrości. Jednak w 2010 roku federalnie finansowane Kanadyjskie Biuro ds. Leków i Technologii Medycznych w Zdrowiu (CADTH) opublikowało raport na temat profilaktycznej ekstrakcji trzecich zębów mądrości za pośrednictwem swojej Służby Zapytań o Technologię Medyczną (obecnie znanej jako Szybka Usługa Odpowiedzi).2 Raport CADTH doszedł do wniosku, że „…obecnie brakuje wystarczających dowodów na poparcie lub obalenie praktyki profilaktycznej ekstrakcji bezobjawowych trzecich zębów mądrości” (podkreślenie dodane). Warto zauważyć, że mimo niezależnych ocen CADTH oraz tych przeprowadzonych w Australii, Belgii, Szwecji i Wielkiej Brytanii, które oceniły te same badania, na których AAOMS opierało swoje wnioski na temat ekstrakcji, żaden z tych raportów nie uznał dowodów za na tyle silne, aby popierać ekstrakcję profilaktyczną.2,13,15,26

W Kanadzie federalne pokrycie kosztów ekstrakcji trzecich zębów mądrości poprzez różne programy (np. polityki Służb Zdrowia Kanadyjskich Sił Zbrojnych, Weterani Kanady, Plan Opieki Zdrowotnej dla Służby Cywilnej, Służba Więzienna Kanady i Program Bezpieczeństwa Zdrowotnego dla Osób Niekwalifikujących Się do Ubezpieczenia) jest zmienną. Jednak tam, gdzie istnieje federalne pokrycie, zatrzymane trzecie zęby mądrości muszą stanowić wystarczające ryzyko, oceniane przez profesjonalistę od zdrowia jamy ustnej, aby uzasadnić ich usunięcie. Pokrycie prowincjonalne i terytorialne ekstrakcji trzecich zębów mądrości również się różni; w przypadkach, gdzie pokrycie jest zapewnione, jest ono zazwyczaj ograniczone do dzieci, osób starszych i mieszkańców o niskich dochodach.

Ryzyko związane z zatrzymanymi trzecimi zębami mądrości może być przesadzone

Problemem związanym z zatrzymanymi trzecimi zębami mądrości jest to, że są one związane z różnymi patologiami, które dotykają kości szczękowej, dziąseł i sąsiednich zębów.22, 23, 27 Chociaż stosuje się szereg czynników28 do przewidywania impaktacji trzeciego zęba, dokładne przewidywanie pozostaje trudne.4 Ocena dokładnego ważenia ryzyka retencji w porównaniu z ekstrakcją jest kluczowa dla decyzji o ekstrakcji.

Jednak dowody bezpośrednio łączące trzecie zęby z chorobami jamy ustnej są niewystarczające. Ponadto nie jest jasne, czy ryzyko choroby związane z wiekiem23 (czyli im starszy pacjent, tym większe pozorne ryzyko związane z zatrzymanymi trzecimi zębami mądrości) wynika po prostu z większej prawdopodobieństwa gromadzenia się bakterii i zapalenia tkanek wraz z czasem. Nie jest również jasne, czy położenie trzeciego zęba mądrości z tyłu jamy ustnej, co utrudnia jego czyszczenie, przyczynia się do zgłaszanego związku zatrzymanych bezobjawowych trzecich zębów mądrości z próchnicą.22,23

Zachowanie perspektywy na zalety i ryzyka

Zasadniczym pytaniem, na które muszą odpowiedzieć profesjonaliści zajmujący się zdrowiem jamy ustnej i decydenci polityczni, jest to, czy ryzyko związane z zatrzymaniem trzecich zębów mądrości jest większe niż ryzyko ekstrakcji? Ponadto, czy w co najmniej niektórych przypadkach, w których trzeci ząb staje się związany z chorobą, możliwe jest opracowanie terapii niefarmakologicznych, które leczą patologię i tym samym omijają potrzebę ekstrakcji?

Biały raport AAOMS wielokrotnie ostrzega, że zatrzymane trzecie zęby mądrości, zatrzymane czy nie, wymagają rutynowego obserwowania. Oczywiście do zachowania dobrego zdrowia jamy ustnej konieczne jest regularne badanie wszystkich zębów, w tym wewnątrzustrojowe skany radiograficzne. W związku z tym obciążenie monitorowaniem zatrzymanych trzecich zębów mądrości jest stosunkowo niewielkie, z wyjątkiem pacjentów, którzy nie mogą lub nie chcą regularnie korzystać z opieki stomatologicznej. W tych przypadkach konieczne jest opracowanie konkretnych planów leczenia, jeśli to możliwe.

Ekstrakcja problematycznych trzecich zębów mądrości jest skuteczną i ważną opcją pomagającą utrzymać dobre zdrowie pacjenta. Obawa polega na tym, że perspektywa na zalety i ryzyka ekstrakcji trzecich zębów mądrości w porównaniu z ich zatrzymaniem została zamazana przez niewystarczające dowody naukowe. Należy zauważyć, że najnowsze raporty Health Canada na temat zdrowia jamy ustnej pomijają status trzeciego zęba mądrości.29,30 Silne przywództwo w Kanadzie, wsparte kompleksowymi statystykami dotyczącymi impaktacji i ekstrakcji trzecich zębów mądrości, pomogłoby zdefiniować obecną sytuację ekstrakcji trzecich zębów mądrości i doświadczenia pacjentów. Dopiero wtedy kanadyjscy pracownicy służby zdrowia jamy ustnej i decydenci polityczni mogą określić najlepsze praktyki dotyczące opieki nad trzecimi zębami mądrości w tym kraju.

Źródła:

1. Saskatchewan Blue Cross MDP, VP Finance & Administration. Number and cost of third molar extractions for 5-year period, patients under 19 years of age. Saskatoon. 2012. [Personal Communication]
2. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Health Technology Inquiry Service. Health Technology Assessment Prophylactic Removal of Wisdom Teeth: A Review of the Clinical Benefit and Guidelines; 2010. p. 1-15.
3. Friedman JW. The prophylactic extraction of third molars: a public health hazard. Am J Public Health. 2007;97(9):1554-9. Epub 207 Jul 31.
4. Gupta S, Bhowate RR, Nigam N, Saxena S. Evaluation of impacted mandibular third molars by panoramic radiography. ISRN Dent. 2011;2011:406714. Epub 2010 Sep 26.
5. NHS Centre for Review and Effectiveness, the University of York. Prophylactic removal of impacted third molars: is it justified? Effectiveness Matters;1998[accessed 2013 Jun 13]. Available: http://www.york.ac.uk/inst/crd/EM/em32.pdf
6. Ganss C, Hochban W, Kielbassa AM, Umstadt HE. Prognosis of third molar eruption. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1993;76(6):688-93.
7. Björk A, Skieller V. Facial development and tooth eruption. An implant study at the age of puberty. Am J Orthod. 1972;62(4):339-83.
8. Morris CR, Jerman AC. Panoramic radiographic survey: a study of embedded third molars. J Oral Surg. 1971;29(2):122-5.
9. Ventä I, Murtommaa M, Turtola L, Meurman J, Ylipaavalniemi P. Assessing the eruption of lower third molars on the basis of radiographic features. Br J Oral Maxillofac Surg. 1991;29(4):259-62.
10. NIH consensus development conference for removal of third molars. J Oral Surg.1980;38(3):235-6.
11. American Public Health Association. Opposition to Prophylactic Removal of Third Molars (Wisdom Teeth). Policy Statement Database. Policy Number: 20085. [accessed 2013 Aug 7] Available: http://www.apha.org/advocacy/policy/policysearch/default.htm?id=1371
12. Kandasamy S, Rinchuse DJ, Rinchuse DJ. The wisdom behind third molar extractions. Aust Dent J. 2009;54(4):284-92.
13. Stordeur S, Eyssen M. Prophylactic removal of pathology-free wisdom teeth: rapid assessment. Good Clinical Practice (GCP). Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE). 2012. KCE Report 182C. D/2012/10.273/49.
14. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of Unerupted and Impacted Third Molar Teeth: A National Clinical Guideline. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Royal College of Physicians; 1999. p. 36.
15. Suska F, Kjeller G, Molander A, Samuelsson O, Svanberg T, Liljegren A. Health Technology Assessment: Removal of impacted wisdom teeth. Göteborg: Regional HTA Centre, Västra Götaland; 2010. p. 51.
16. Haug RH, Abdul-Majid J, Blakey GH, White RP. Evidenced-Based Decision Making: The Third Molar. Dent Clin North Am. 2009;53(1):77-96.
17. Blakey GH, Gelesko S, Marciani RD, Haug RH, Offenbacher S, Phillips C, et al. Third molars and periodontal pathology in American adolescents and young adults: a prevalence study. J Oral Maxillofac Surg. 2010;68(2):325-9.
18. Blakey GH, Marciani RD, Haug RH, Phillips C, Offenbacher S, Pabla T, et al. Periodontal pathology associated with asymptomatic third molars. J Oral Maxillofac Surg. 2002;60(11):1227-33.
19. Coleman M, McCormick A, Laskin DM. The incidence of periodontal defects distal to the maxillary second molar after impacted third molar extraction. J Oral Maxillofac Surg. 2011;69(2):319-21.
20. Dicus C, Blakey GH, Faulk-Eggleston J, Hoverstad E, Offenbacher S, Phillips C, et al. Second molar periodontal inflammatory disease after third molar removal in young adults. J Oral Maxillofac Surg. 2010;68(12):3000-6.
21. Elter JR, Cuomo CJ, Offenbacher S, White RP. Third molars associated with periodontal pathology in the third national health and nutrition examination survey. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62(4):440-5.
22. Fisher EL, Moss KL, Offenbacher S, Beck JD, White RP Jr. Third molar caries experience in middle-aged and older Americans: a prevalence study. J Oral Maxillofac Surg. 2010;68(3):634-40.
23. Moss KL, Beck JD, Mauriello SM, Offenbacher S, White RP Jr. Third molar periodontal pathology and caries in senior adults. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65(1):103-8.
24. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS). White Paper on Evidence Based Third Molar Surgery;2011. [accessed 23 Aug 2013] Available: http://www.aaoms.org/docs/evidence_based_third_molar_surgery.pdf
25. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS). Wisdom Teeth. Third Molar Research News: American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons (AAOMS); 2012. [accessed 23 Aug 2013] Available: www.aaoms.org/docs/media/third_molars/wisdomteeth.pdf
26. Mettes TD, Ghaeminia H, Nienhuijs ME, Perry J, van der Sanden WJ, Plasschaert A. Surgical removal versus retention for the management of asymptomatic impacted wisdom teeth. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jun 13;6:CD003879.
27. Tsai HH. Factors associated with mandibular third molar eruption and impaction. J Clin Pediatr Dent. 2005;30:109-13.
28. Kaya GŞ, Aslan M, Ömezli MM, Dayı E. Some morphological features related to mandibular third molar impaction. J Clin Exp Dent. 2010;2(1):e.12-7.
29. Health Canada. Report on the Findings of the Oral Health Component of the Canadian Health Measures Survey 2007-2009. [accessed Apr 2012] Available: http://www.fptdwg.ca/assets/PDF/CHMS/CHMS-E-tech.pdf
30. Health Canada in partnership with Nunavut Tunngavik Incorporated, Nunatsiavut Government, Inuvialuit Regional Corporation, Inuit Tapiriit Kanatami. Summary Report – Inuit Oral Health Survey, 2008-2009. Ottawa. [modified 23 Mar 2011; accessed 23 Aug 2013] Available: http://www.hc-sc.gc.ca/fniah-spnia/pubs/promotion/_oral-bucco/index-eng.php.