Tłumaczenie oryginalnego artykułu: Kristina V. Grigoryan, Irene Fusco, Lara Ronconi and Tiziano Zingoni, Fractional CO2 Laser Therapy for Effective Treatment of Facial Traumatic Hypertrophic Scar: A Case Report, Am J Case Rep. 2024; 25: e942706-1–e942706-5.
Źródło: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10942100/
Streszczenie
Pacjentka: Kobieta, 57 lat
Ostateczne rozpoznanie: Hipertroficzna sztywna blizna pourazowa po wypadku samochodowym po lewej stronie twarzy pacjentki
Objawy: Dyskomfort estetyczny pacjentki oraz trudności w poruszaniu szczęką
Procedura kliniczna: —
Specjalizacja: Dermatologia
Cel: Zarządzanie opieką ratunkową
Tło: Hipertroficzne blizny występują, gdy w skórze dochodzi do nadmiernej odpowiedzi w procesie gojenia się rany. Frakcyjna, czyli frakcjonowana, terapia laserowa dwutlenkiem węgla (CO2) wykorzystuje wąskie wiązki światła do wygładzenia powierzchni skóry oraz stymulacji kolagenu skórnego, co powoduje jej ujędrnienie. Niniejszy raport przypadku opisuje 57-letnią kobietę z pourazową hipertroficzną blizną twarzy leczonej frakcyjną terapią laserową dwutlenkiem węgla. Celem raportu przypadku było podkreślenie roli frakcyjnej terapii laserowej CO2 w leczeniu pourazowej hipertroficznej blizny twarzy u pacjentki po wypadku samochodowym.
Raport przypadku: 57-letnia pacjentka zgłosiła się z hipertroficzną, sztywną, pourazową blizną po lewej stronie twarzy, w wyniku wypadku samochodowego. W celu usunięcia hipertroficznej blizny pacjentka przeszła 1 sesję leczenia frakcyjnym laserem CO2 z wykorzystaniem systemu skanowania µ-Scan DOT. Po jednej sesji leczenia laserowego, dokumentacja fotograficzna, umożliwiająca monitorowanie skuteczności leczenia poprawiającego estetykę, wykazała znaczną poprawę w teksturze i kolorze blizny. Dodatkowo, zaobserwowano istotne zmniejszenie wysokości blizny po terapii laserowej. Leczenie frakcyjnym laserem przy użyciu tego urządzenia było bardzo dobrze tolerowane przez pacjentkę, która nie zgłosiła bólu, dyskomfortu, komplikacji ani żadnych działań niepożądanych ani podczas leczenia, ani w okresie trzymiesięcznej obserwacji.
Wnioski: Ten raport przedstawia kosmetyczne zastosowanie frakcyjnej terapii laserowej dwutlenkiem węgla w przypadku hipertroficznej blizny, z zastosowaniem skutecznego protokołu terapeutycznego, który nie wymagał zastosowania szwów.
Słowa kluczowe: Terapia laserowa, Lasery, Gaz, Manifestacje skórne
Tło
Złożone urazy i oparzenia skóry czasami prowadzą do nienormalnego gojenia się skóry, znane jako „bliznowacenie hipertroficzne” [1]. Bliznowacenie jest powszechnym, poważnym, długoterminowym powikłaniem urazów pourazowych lub oparzeń skóry [2]. Niektóre czynniki systemowe mogą zwiększać ryzyko powstawania bliznowacenia hipertroficznego, takie jak zakażenie, genetyka [3], ogólnoustrojowe zapalenie po oparzeniach lub wielokrotne urazy w tym samym miejscu (takie jak noszenie kolczyków lub przekłuć) [4].
W infiltrowanej stanem zapalnym tkance podtrzymuje się i zwiększa bardzo duże pęczki włókien kolagenowych w bliznach hipertroficznych. Urazy pourazowe (wypadki samochodowe lub kontakt z asfaltem, substancjami wybuchowymi lub ranami kłutymi ołówkiem), oraz procedury chirurgiczne i kosmetyczne mogą powodować zabarwione blizny hipertroficzne [5,6]. Naturalnym sposobem organizmu na naprawę i zastąpienie utraconej lub uszkodzonej skóry jest powstawanie blizn. Blizny mogą powstawać w dowolnym miejscu na ciele, a ich anatomia podlega zmienności. Blizna może być bolesna lub swędząca, mogą występować guzki, być płaska, zapadnięta lub zabarwiona. Ostateczny kształt blizny jest wynikiem wielu zmiennych, w tym wieku jednostki, stanu odżywienia, typu skóry, miejsca urazu na ciele oraz kierunku rany. Blizny zazwyczaj blakną z czasem [7].
Innym rodzajem gojenia się ran jest bliznowacenie przerostowe, które często mylnie mylone jest z bliznowaceniem hipertroficznym, jednak jest to błąd. Nadmiar tkanki łącznej powstałej w bliznowaceniu hipertroficznym pozostaje w obrębie oryginalnej rany. Natomiast nadmiar tkanki łącznej w bliznowaceniu przerostowym rozszerza się poza pierwotne uszkodzenie. Diagnoza jest zazwyczaj stawiana klinicznie. Jednak jeśli blizna hipertroficzna lub przerostowa nadal pogarsza się lub zmienia, może być konieczna biopsja [4].
Pewne techniki dermatologiczne (np. peelingi chemiczne, dermoabrazja, zastrzyki kortyzonowe) mogą pomóc w redukcji widoczności niektórych blizn. Chirurgia w połączeniu z innymi technikami wspomagającymi, takimi jak zastrzyki intralesjonalne ze steroidami, radioterapia i terapia uciskowa daje różnorodne rezultaty [8]. Tradycyjnie terapia uciskowa była stosowana w leczeniu oparzeń, ale metaanaliza wykazała, że terapia uciskowa nie wykazuje skuteczności w zmianie przebiegu bliznowacenia hipertroficznego. Skupienie się na określonych szlakach biochemicznych może stanowić klucz do przyszłości leczenia oparzeń. Obejmują one leczenie ukierunkowane na szlak RAS/MEK/ERK, szlak Notch, szlak TGF-beta, szlak WNT/beta-katenina i szlak Sonic hedgehog [4–10].
Terapia laserowa może być skutecznym leczeniem blizn hipertroficznych, często stosowanym w leczeniu blizn hipertroficznych spowodowanych oparzeniami. Terapia laserowa poprawia kolor blizny hipertroficznej oraz może zmniejszyć jej wysokość i napięcie.
Spośród nich lasery CO2 generują więcej ciepła i powodują większe koagulowanie małych naczyń krwionośnych w skórze właściwej niż inne lasery, takie jak laser erbium-z domieszką yttrium-aluminium-garnet, co skutkuje znacznie mniejszym krwawieniem przy ablacji dużej powierzchni [11]. Zastosowania kosmetyczne lasera CO2 obejmują profilaktykę i leczenie zmian przedrakowych i nowotworów skóry keratynocytów, naczyniaki skórne, leczenie starzenia się skóry, zmarszczek oraz redukcję widoczności blizn spowodowanych trądzikiem, urazami lub zabiegami chirurgicznymi [12,13]. Istnieje jednak wiele przeciwwskazań do ablacji laserowej CO2. Wiele wad ablacji konwencjonalnej lasera można uniknąć dzięki frakcyjnej ablacji lasera CO2.
Rzeczywiście, wykazano, że blizny pourazowe, blizny pooperacyjne oraz blizny atroficzne wywołane trądzikiem można skutecznie leczyć frakcyjną ablacyjną ablacyjną lasera CO2 [14–19]. Podczas stosowania zabiegu frakcyjnego leczony jest tylko fragment całej skóry, w pikselowej strukturze, pozostawiając otaczającą skórę nietkniętą. Pozwala to lekarzom na przeprowadzenie znacznie głębszego zabiegu niż przy konwencjonalnej ablacji lasera. Ponadto negatywne skutki frakcyjnej techniki są tymczasowe i mniej dotkliwe niż pełna ablacja skóry [20].
Niniejszy raport przypadku opisuje 57-letnią kobietę z pourazową hipertroficzną blizną twarzy, leczoną frakcyjną terapią laserową dwutlenkiem węgla.
Raport przypadku 57-letnia kobieta zgłosiła się z niepokojem dotyczącym pourazowej blizny po wypadku samochodowym. Miała hipertroficzną sztywną bliznę po lewej stronie twarzy o nierównych brzegach, która ciągnęła lewy róg ust w dół, powodując estetyczne niekomfort. Kryteria wykluczenia obejmowały ogólnoustrojowe choroby dermatologiczne (takie jak egzema), choroby autoimmunologiczne, niekontrolowaną cukrzycę, ciążę oraz zaburzenia pigmentacji.
W celu usunięcia hipertroficznej blizny pacjentka przeszła 1 sesję leczenia laserem CO2 Glide (DEKA M.E.L.A., Calenzano, Włochy) z wykorzystaniem systemu skanowania µ-Scan DOT. Do znieczulenia stosowano miejscowo krem znieczulający zawierający 24% lidokainy, który był aplikowany przed każdą sesją zabiegową. Urządzenie umożliwia różne tryby emisji laserowej, w tym 3 kształty ultrapulsacyjne: wysoki impulsowy (HP), inteligentny impulsowy (SP) i ciągły impulsowy (CW) [21].
Dzięki różnorodności trybów impulsów, ta technologia pozwala na wywołanie różnych biologicznych efektów w tkankach. W szczególności tryb impulsowy SP powoduje bardziej homogeniczną koagulację otaczających tkanek, dlatego stosowany jest w procesie hemostatycznym. Z kolei tryb HP, który ma wyższy szczytowy impuls mocy niż tryb SP, umożliwia uzyskanie chłodniejszego efektu na tkankach i w razie potrzeby większą ablacje. Terapia laserowa została zastosowana z następującymi parametrami ustawień: impuls HP, moc 15 W, stack 2 i odstęp 600 µm.
W tym raporcie przypadku obszar był leczony poprzez skanowanie punktów w losowej kolejności. Opracowany w celu poprawy powrotu po zabiegu, ten tryb skanowania minimalizuje ryzyko przegrzewania tkanek i unika uszkodzeń termicznych.
Pooperacyjna opieka obejmowała nawilżającą emulsję na bazie wody termalnej, zimne okłady oraz ochronę przed słońcem (unikanie ekspozycji na słońce przez co najmniej 2 tygodnie). Stosowanie nawilżających i natłuszczających emulsji pomogło w utrzymaniu jednolitego i zwartej struktury nowej skóry. Monitorowano możliwe działania niepożądane, takie jak dyschromie, uczucie pieczenia, krwawienie oraz łagodne do umiarkowanego po zabiegu zaczerwienienie, swędzenie, strupowanie i obrzęk. Dokonano oceny fotograficznej blizny, aby monitorować efekt leczenia na poprawę estetyczną pacjentki. Po 1 sesji leczenia laserowego dokumentacja fotograficzna wykazała znaczną poprawę tekstury i koloru blizny, jak wyraźnie pokazano na rycinie 1. Zaobserwowano również znaczną redukcję wysokości blizny po terapii laserowej. Ponadto pacjentka odzyskała mobilność żuchwy już po jednej sesji leczenia laserowego.
Dyskusja
Wyniki tego badania, jak pokazano w klinicznej ocenie fotograficznej, ujawniły, że już po jednej sesji leczenia laserem nastąpiła widoczna poprawa tekstury i koloru blizny, ze częściowym cofnięciem i znacznym zmniejszeniem wysokości blizny. Pacjentka nie odczuła bólu ani dyskomfortu, problemów ani negatywnych skutków podczas leczenia ani w całym okresie obserwacji, co wskazuje na bardzo dobrą tolerancję terapii laserowej frakcyjnym CO2.
Blizny hipertroficzne, które mogą być bolesne, swędzące, zaczerwienione, wypukłe i estetycznie nieakceptowalne, stanowią poważny problem dla pacjentów i wyzwanie dla lekarzy [22]. Blizny hipertroficzne zazwyczaj są uniesione, ale rzadko sięgają więcej niż 4 mm ponad powierzchnię skóry. Są twarde, czerwone lub różowe i swędzące. Laser frakcyjny CO2 jest głównym laserem stosowanym w leczeniu blizn hipertroficznych [23]. Gdy CO2 jest używany jako laser frakcyjny, celowane jest i parowane wodniste komórki, prowadząc do koagulacji otaczających białek pozakomórkowych [24,25]. W histologii stwierdzono wzrost stosunku kolagenu typu III do kolagenu typu I, gdy dojrzała blizna była leczona laserem frakcyjnym CO2 [26].
Wcześniej opublikowane studia i raporty przypadków wspomniane w sekcji wstępnej niniejszego raportu wykazały podobne wyniki poprawy blizn pourazowych po zastosowaniu laserów frakcyjnych CO2. Meynköhn et al. [19] wykazali, że ablacyjny frakcyjny laser dwutlenku węgla oferuje bezpieczne i skuteczne leczenie zniekształcających blizn twarzy, wykazując poprawę wyglądu blizn z istotnym wpływem na jakość życia pacjenta. Podobnie jak w naszych wynikach, dobre gojenie blizn osiągnięto już po jednej sesji laserowej.
Skuteczność tego samego urządzenia badawczego w leczeniu blizn pourazowych, blizn pooperacyjnych i blizn przerośniętych po terapii laserowej została wcześniej wykazana przez Fiorentini et al. oraz Andrade et al. [16,17], gdzie dobre wyniki zostały szybko osiągnięte w tych samych punktach czasowych obserwacji, bez jakichkolwiek komplikacji.
W niniejszym raporcie zastosowanie frakcyjnego lasera CO2 we wczesnej fazie gojenia ran wykazało doskonałą, klinicznie wykrywalną poprawę. Stwierdziliśmy, że stosowanie lasera frakcyjnego CO2 miało głównie pozytywne efekty, pokazując, że przebudowa kolagenu w leczonej bliznie była podobna do normalnej skóry, co potwierdzają kliniczne zdjęcia pacjenta.
Leczenie resurfacingowe frakcyjnym CO2 wymaga krótkich czasów rekonwalescencji, z częściowym restrukturyzowaniem naskórka, zmniejszeniem tkanki i tworzeniem nowego kolagenu. Systemy skanujące, które generują efekty termiczne w małych obszarach (20%) otoczone zdrowymi tkankami, umożliwiają szybsze gojenie bez działań niepożądanych, dlatego pacjentka dobrze tolerowała resurfacing frakcyjny i potrzebowała tylko krótkiego czasu rekonwalescencji po każdej sesji. Skaner użyty w tym raporcie przypadku miał mały rozmiar punktu (120 mikronów), co może być optymalne dla szybkiego gojenia ran naskórkowych poprzez minimalizację ścieżki migracji keratynocytów lub czasu. Frakcyjne podejście w połączeniu z optymalną gęstością pokrycia lub zagęszczeniem punktów i energią impulsów pozwala na korzystny stosunek żywotności do leczonej tkanki.
Dodatkowo, obecność chłodzenia naskórka udowodniono jako pomocną terapię wspomagającą w celu zmniejszenia działań niepożądanych. W rzeczywistości w naszym badaniu protokół badawczy obejmował użycie systemu chłodzenia skóry (SmartCryo) podczas wszystkich sesji laserowych. Ponadto technologia użyta podczas tego badania miała zaletę, że głębokość i gęstość lasera mogły być modyfikowane w zależności od grubości blizny.
Wnioski
Ten raport przypadku wykazał kosmetyczne zastosowanie terapii frakcyjnym dwutlenkiem węgla na bliznę hipertroficzną przy użyciu skutecznego protokołu terapeutycznego, który nie wymagał stosowania szwów i charakteryzował się dobrym gojeniem ran. Leczenie laserem CO2 było dobrze tolerowane i uniknęło działań niepożądanych oraz długiego czasu rekonwalescencji.
Żródła:
1. Cox C, Bettiol P, Le A, et al. CO2 laser resurfacing for burn and traumatic scars of the hand and upper extremity. Scars Burn Heal. 2022;8:20595131211047694. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
2. Marshall CD, Hu MS, Leavitt T, et al. Basic science, current treatments, and future directions. Adv Wound Care (New Rochelle) 2018;7:29–45. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
3. Ogawa R, Akita S, Akaishi S, et al. Diagnosis and Treatment of Keloids and Hypertrophic Scars-Japan Scar Workshop Consensus Document 2018. Burns Trauma. 2019;7:39. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
4. Schmieder SJ, Ferrer-Bruker SJ. Hypertrophic scarring. Treasure Island (FL): 2023. [PubMed] [Google Scholar]
5. Martins A, Trindade F, Leite L. Facial scars after a road accident: Combined treatment with PDL and Q-switched ND: YAG laser. J Cosmet Laser Ther. 2008;10:174–76. [PubMed] [Google Scholar]
6. Kauvar ANB, Hruza GJ. Principles and practices in cutaneous laser surgery. Taylor & Francis; 2005. [Google Scholar]
7. Deflorin C, Hohenauer E, Stoop R, et al. Physical management of scar tissue: A systematic review and meta-analysis. J Altern Complement Med. 2020;26:854–65. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
8. Bettini RF, Dias SC, Adriano FJ. Update on hypertrophic scar treatment. Review Clinics (Sao Paulo) 2014;69:565–73. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
9. Mokos ZB, Jović A, Grgurević L, et al. Current therapeutic approach to hypertrophic scars. Front Med (Lausanne) 2017;4:83. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
10. Poetschke J, Gauglitz GG. Current options for the treatment of pathological scarring. J Dtsch Dermatol Ges. 2016;14:467–77. [PubMed] [Google Scholar]
11. Yumeen S, Khan T. Laser carbon dioxide resurfacing. Treasure Island (FL): 2023. [PubMed] [Google Scholar]
12. Orringer JS, Kang S, Johnson TM, et al. Connective tissue remodeling induced by carbon dioxide laser resurfacing of photodamaged human skin. Arch Dermatol. 2004;140:1326–32. [PubMed] [Google Scholar]
13. Chapas AM, Brightman L, Sukal S, et al. Successful treatment of acne-iform scarring with CO2 ablative fractional resurfacing. Lasers Surg Med. 2008;40:381–86. [PubMed] [Google Scholar]
14. Bonan P, Pieri L, Fusco I, et al. Ex vivo human histology fractional treatment with a new CO2 scanner: A potential application on deep scarring. Medicina (Kaunas) 2023;59:1117. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
15. Scarcella G, Pieri L, Fusco I. Skin fractional scar treatment with a new carbon dioxide scanner: Histological and clinical evaluation. Photobiomodul Photomed Laser Surg. 2022;40:424–32. [PubMed] [Google Scholar]
16. Fiorentini F, Fusco I. Synergistic sequential emission of fractional 1540 nm and 10 600 lasers for abdominal postsurgical scar management: A clinical case report. Am J Case Rep. 2023;24:e938607. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
17. Benites AG, Montanõ SP, Fusco I, Galimberti DR. Clinical evaluation and experience in treatments performed with fractional CO2 laser on Latin American skin: An observational retrospective study. Photobiomodul Photomed Laser Surg. 2023;41:343–49. [PubMed] [Google Scholar]
18. Peng W, Zhang X, Kong X, Shi K. The efficacy and safety of fractional CO2 laser therapy in the treatment of burn scars: A metaanalysis. Burns. 2021;47:1469–77. [PubMed] [Google Scholar]
19. Meynköhn A, Fischer S, Neuss C, et al. Fractional ablative carbon dioxide laser treatment of facial scars: Improvement of patients’ quality of life, scar quality, and cosmesis. J Cosmet Dermatol. 2021;20:2132–40. [PubMed] [Google Scholar]
20. Campolmi P, Bonan P, Cannarozzo G, et al. Highlights of thirty-year experience of CO2 laser use at the Florence (Italy) Department of Dermatology. Scientific World Journal. 2012;2012:546528. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
21. Nisticò SP, Bennardo L, Zingoni T, et al. Synergistic sequential emission of fractional 10.600 and 1540 nm lasers for skin resurfacing: an ex vivo histological evaluation. Medicina (Kaunas) 2022;58:1308. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
22. Nischwitz SP, Rauch K, Luze H. Evidence-based therapy in hypertrophic scars: An update of a systematic review. Wound Repair Regen. 2020;28:656–65. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
23. Klosová H, Zálešák B, Xinopulos P, Langová K. Fractional CO2 laser therapy of hypertrophic scars – evaluation of efficacy and treatment protocol optimization. Acta Chir Plast. 2021;63:171–80. [PubMed] [Google Scholar]
24. Tredget EE, Levi B, Donelan MB. Biology and principles of scar management and burn reconstruction. Surg Clin North Am. 2014;94:793–815. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
25. Fu X, Dong J, Wang S, et al. Advances in the treatment of traumatic scars with laser, intense pulsed light, radiofrequency, and ultrasound. Burns Trauma. 2019;7:1. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
26. Qu L, Liu A, Zhou L, et al. Clinical and molecular effects on mature burn scars after treatment with a fractional CO(2) laser. Lasers Surg Med. 2012;44:517. [PubMed] [Google Scholar]