Tłumaczenie oryginalnego artykułu: Julian Moiseiwitsch, Do dental implants toll the end of endodontics?
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002 Jun;93(6):633-4. doi: 10.1067/moe.2002.126687.
Źródło: https://www.oooojournal.net/article/S1079-2104(02)00022-7/fulltext
Artykuł
W ostatnim czasie napisano wiele na temat rewolucyjnego wpływu, jaki na planowanie leczenia w stomatologii restauracyjnej miały implanty stomatologiczne. Nie ma wątpliwości, że implanty Brånemarka radykalnie zmieniły praktykę stomatologiczną. Po raz pierwszy możliwe jest uzyskanie długo poszukiwanych „śrubowych” zębów. Słuchając niektórych mówców, zdumiewające jest, że którekolwiek z nas decyduje się zachować naturalne zęby! Jeśli wszczepy są tak łatwe i przewidywalne w zakładaniu, odbudowie i utrzymaniu, wydaje się rozsądne, aby wyciągać i zastępować naturalne zęby, zanim będą wymagały jakiegokolwiek poważnego zabiegu odbudowującego. Niektórzy mogą powiedzieć, że kompozyt klasy I to poważna odbudowa, ponieważ wkrótce będzie trzeba go wymienić, ostatecznie wymagając korony, a następnie endodoncji. Z pewnością więc umieszczenie implantu, gdy kość jest zdrowa, jest preferowane. Jeśli taki sposób myślenia zyska przewagę, pełny zestaw wszczepów będzie równie istotny w XXI wieku, jak pełny zestaw protez był w pierwszej połowie XX wieku.
Mam nadzieję, że dla wszystkich czytelników tego artykułu ten punkt widzenia wydaje się ekstremalny. Jednak sugeruję, że jest to tylko nieco bardziej skrajny pogląd niż pogląd wielu implantologów, pogląd przypominający „sto procentowców” z ubiegłego wieku. Argumentacja wygląda tak: Gdy wymagana jest endodoncja w zębie, zachowanie tego zęba musi budzić wątpliwości. Dlatego, jeśli ma być umieszczonych jakiekolwiek inne implanty, dlaczego nie zastąpić wszystkich zębów leczonych endodontycznie implantami w tym samym czasie?
To, czego ten punkt widzenia nie uwzględnia, to nastawienie pacjentów. Zachowanie naturalnej zgryzowni jest ważne dla większości pacjentów. Prawdopodobnie najważniejszym powodem chęci zachowania zębów jest aspekt emocjonalny. Wszyscy jesteśmy bardzo przywiązani do naszych naturalnych ciał, a zęby są integralną częścią nas samych. Wygoda jest również często wymieniana jako powód, dla którego warto zachować naturalną zgryzownię. Okres oczekiwania od utraty zęba do umieszczenia korony na implantach wynoszący od 6 do 18 miesięcy jest doskonałym powodem, by zdecydować się na zachowanie naturalnego zęba. Dotyczy to zwłaszcza zębów przednich. Sugeruję, że praktycy, którzy twierdzą, że oczekiwanie to „tylko 6 miesięcy”, powinni spróbować przez jakiś czas mieć swoje środkowe siekacze poruszające się w ich jamach ustnych za każdym razem, gdy mówią i jedzą, i zobaczą, jak długo mogą trwać 6 miesięcy! Najczęstszą skargą pacjentów na doświadczenie z implantami jest jak kłopotliwe są implanty w trakcie leczenia i jak mylące są przewidywane długości otrzymywania zastępczego zęba.
Często 6 miesięcy jest podawane jako czas wymagany przed obciążeniem implantu po ekstrakcji pojedynczego zęba. Może to być rozsądne w idealnym świecie, gdy pooperacyjny okres gojenia się trwa od 6 do 8 tygodni, po którym następuje 4 miesiące gojenia się po umieszczeniu implantu, a następnie wizyta u protetyka, który natychmiast umieszcza idealną koronę tymczasową. Z drugiej jednak strony, w idealnym świecie mielibyśmy wszyscy piękne proste zęby, bez zatrzymanych trzecich trzonowców, bez choroby przyzębia i bez próchnicy. W rzeczywistości niewielu pacjentów jest w stanie dostosować swoje życie do harmonogramu stomatologa. Bardziej realny okres od zdiagnozowania implantu do zakończonej odbudowy zęba to 9 do 12 miesięcy, a według mojego doświadczenia, 18 miesięcy to nie jest rzadkość. Jest to czas trwania leczenia dla pacjentów, którzy otrzymują rutynowe implanty przy dobrej podporze kostnej. Nie obejmuje to przypadków, w których implanty nie zrośną się z kością, w których implanty są umieszczone w złym miejscu, w których początkowo umieszczono zbyt mało implantów, w których implanty sprawiają długotrwałe dyskomforty lub w których występują jakiekolwiek inne problemy, z którymi na pewno nigdy nie miałeś do czynienia w swojej praktyce implantologicznej!
Kolejny problem z agresywnym popieraniem większej liczby implantów dotyczy względnych kryteriów sukcesu endodoncji i implantów. Być może my, jako endodonci, przyczyniliśmy się do stworzenia takiego poparcia, definiując sukces endodoncji zbyt wąsko. Raczej argumentowałbym, że kryteria wyników dla implantów były zbyt luźne. Kryteria stosowane do określenia sukcesu endodoncji to całkowite wyleczenie radiograficzne i brak objawów po dwóch latach. W przeciwieństwie do tego, większość badań nad implantami omawia wskaźniki przeżycia bez wspomnienia o objawach lub znakach radiograficznych. Sugestia, że jeśli ograniczyłbym moją praktykę endodontyczną do zdrowych, żywych zębów o niezłożonej anatomii korzenia u pacjentów, którzy nie mają procesów chorobowych, mogę osiągnąć 99,9% sukcesu w mojej praktyce. W rzeczywistości, jeśli biorę pod uwagę tylko niepowodzenia na podstawie pacjenta, a nie na podstawie pojedynczego zęba (czyli moja endodoncja uważana jest za udaną, jeśli przypadek zostaje pomyślnie odbudowany po zabiegu), osiągnęłbym ponad 100% sukcesu. Oczywiście jest to absurdalne, ale nie bardziej niż twierdzenie o 100% sukcesie implantu, gdy 5 z 6 implantów jest ostatecznie odbudowywalnych u pacjenta, zapewniając w pełni funkcjonalną zgryzownię. W endodoncji oznaczałoby to wskaźnik niepowodzenia na poziomie 16,5%.
Wreszcie, chciałbym spojrzeć na analizę kosztów i korzyści endodoncji w porównaniu z implantami. Zazwyczaj, gdy stoi przed nami surowy wybór między endodoncją a implantem, dotyczy to zastąpienia pojedynczego zęba. Załóżmy, że zarówno endodoncja, jak i implanty mają taki sam wskaźnik przeżycia przez 20 lat. Ignorujemy niewygody związane z umieszczeniem implantu i dyskomfort związany z kilkoma zabiegami chirurgicznymi związanymi z umieszczeniem implantu. Podobnie ignorujemy ryzyko dyskomfortu pooperacyjnego związanego z endodoncją. Każdy z tych punktów mógłby być podważany, ale muszą one poczekać na inną okazję. Zakładając, że korzyść w każdym przypadku jest taka sama, musimy spojrzeć na koszt obu metod zastępczych. W niedawnym badaniu pilotażowym, kolega i ja dokładnie zbadaliśmy to pytanie. Okazało się, że gdy endodoncja i korona są wymagane, koszt leczenia w różnych częściach kraju wynosił od 1100 do 2100 dolarów. Koszt umieszczenia implantu miał znacznie mniejszy zakres, ale w granicach 3500 do 4000 dolarów był znacznie wyższy niż koszt endodoncji. Jednak gdy wymagana jest terapia wydłużająca koronę lub dodatkowe leczenie w ramach planu leczenia, zakres kosztów utrzymania zęba jest zbliżony do kosztu umieszczenia i odbudowy implantu. W takich przypadkach koszt endodoncji, terapii wydłużającej koronę, fundamentu i korony wynosił od 1800 do 2800 dolarów, podczas gdy koszt ekstrakcji, prostej przeszczepu kości, badania radiograficznego, umieszczenia implantu, umieszczenia retencji i korony wynosił od 3500 do 4000 dolarów. Zdecydowaliśmy się zignorować możliwe procedury wspomagające przed umieszczeniem implantu, takie jak lifting zatok i rozległe przeszczepy kości, które zwiększyłyby koszt implantu. W niektórych częściach kraju, zwłaszcza w dużych miastach, gdzie endodoncja ma tendencję do bycia droższą, a konkurencja między implantologami jest duża, koszt obu planów leczenia może być zbliżony. Przy tak niewielkiej różnicy w koszcie między dwoma rodzajami leczenia, endodoncja jest oczywiście lepszym wyborem. Gdy ząb można uratować, powinien być ratowany. Jak wielokrotnie powtarzano, plan leczenia powinien być dyktowany rokowaniem każdego badanego zęba.
Wpływ implantologii na stomatologię nie może być przeceniony. Dosłownie rewolucjonizuje planowanie leczenia w stomatologii. Dla pacjentów, którzy mogą sobie pozwolić na nowoczesną stomatologię, istnieje niewiele powodów, by umieszczać ruchome protezy częściowe lub całkowite. Jednak gdy pojedynczy ząb może być skutecznie leczony terapią endodontyczną, nie ma uzasadnionych klinicznych powodów, by zastępować go implantem. Jako dentyści musimy dążyć do ciągłego ratowania zębów, ilekroć jest to możliwe. Choć czasy „herodontyki” na szczęście minęły, stomatologia nie powinna być tak zachwycona ekscytującymi możliwościami implantów, aby zapomnieć o naszym pierwszym obowiązku – zapewnieniu najlepszego możliwego leczenia dla zębów naszych pacjentów.
Źródła:
- Moiseiwitsch JRD, Caplan D, A cost-benefit comparison between single tooth implant and endodontics. J Endodont. 2001; 27: 235