Tłumaczenie oryginalnego artykułu: Nanma Nikalji, Kiran Godse, Jagdish Sakhiya, Sharmila Patil, Nitin Nadkarni, Complications of Medium Depth and Deep Chemical Peels, J Cutan Aesthet Surg
. 2012 Oct-Dec;5(4):254–260
Źródło: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3560165/
Streszczenie
Peelingi powierzchniowe i średniogłębokie to dynamiczne narzędzia stosowane w gabinetach lekarskich w leczeniu trądziku, zaburzeń pigmentacji i fotostarzenia. Rezultaty i powikłania zależą zazwyczaj od głębokości rany, przy czym peelingi głębsze zapewniają wyraźniejsze rezultaty i częstsze występowanie powikłań. Powikłania są również bardziej prawdopodobne w przypadku ciemniejszej karnacji, niektórych peelingów i ekspozycji na słońce. Mogą one obejmować drobne podrażnienia, nierównomierną pigmentację, a nawet trwałe blizny. W bardzo rzadkich przypadkach powikłania mogą zagrażać życiu.
SŁOWA KLUCZOWE: Peeling chemiczny, powikłania, peeling powierzchniowy i średniogłęboki
WSTĘP
Peeling chemiczny jest najpopularniejszym i najczęściej stosowanym nieinwazyjnym zabiegiem kosmetycznym wykonywanym od XVIII wieku. Najwcześniejsze zastosowanie preparatów żrących w peelingach zostało opisane w medycynie egipskiej w papirusie Ebersa już w 1550 r. p.n.e.[1,2] Dermatolodzy zaczęli interesować się peelingami w XIX wieku. W 1874 roku w Wiedniu dermatolog Ferdinand von Hebra zastosował tę technikę w leczeniu melasmy, choroby Addisona i piegów. W 1882 roku w Hamburgu Paul G. Unna opisał działanie kwasu salicylowego, rezorcyny, kwasu trichlorooctowego (TCA) i fenolu na skórę.
W pierwszej połowie XX wieku fenol i TCA były stosowane w wielu ośrodkach. Alfa-hydroksykwasy (AHA) stały się dostępne jako powierzchowne środki złuszczające pod koniec lat 80. i 90. XX wieku. AHA są stosowane w leczeniu starzejącej się skóry, melasmy, fotostarzenia i trądziku.
Klasyfikuje się je jako peelingi powierzchniowe, średnio- i głębokie. Powierzchowne peelingi chemiczne są bardzo bezpieczne, jeśli są stosowane prawidłowo, ale mogą powodować swędzenie, rumień, zwiększoną wrażliwość skóry, epidermolizę, alergiczne i podrażnieniowe kontaktowe zapalenie skóry oraz pozapalną hiperpigmentację (PIH). Wszystkie peelingi mogą powodować aktywację infekcji wirusem opryszczki, natomiast peelingi średnio- i głębokie mogą powodować blizny. Głębokie peelingi nie są już popularne w przypadku skóry indyjskiej. Mogą powodować prosaki, zakażenia wtórne i blizny.
POWIKŁANIA PEELINGÓW CHEMICZNYCH
Peeling chemiczny polega na zastosowaniu środka chemicznego o określonej sile działania, który powoduje złuszczanie naskórka, a następnie odrost nowej skóry, co prowadzi do jej odmłodzenia. Zabieg jest zależny od techniki. Choć rzadki, mogą wystąpić powikłania, takie jak uporczywy rumień, prosaki, blizny itp. [3]
KLASYFIKACJA
Śródoperacyjna [4]
Nieprawidłowa farmakoterapia peelingu
Przypadkowe przemieszczenie roztworu
Pooperacyjne
Zakażenie miejscowe
Kontaktowe zapalenie skóry
Niewłaściwa pielęgnacja w trakcie gojenia
W zależności od czasu wystąpienia powikłania mogą być natychmiastowe lub opóźnione.
Natychmiastowe (w ciągu kilku minut do godzin po peelingu):[5]
Podrażnienie, pieczenie, świąd i ból
Utrzymujący się rumień
Obrzęk
Pęcherze
Opóźnione (w ciągu kilku dni do tygodni):
Zakażenia (bakteryjne, opryszczkowe i drożdżakowe)
Blizny, opóźnione gojenie, prosaki i zmiany tekstury skóry
Przebarwienia, odbarwienia i linie demarkacyjne
Zanik bariery skórnej i uszkodzenie tkanek
Wykwity trądzikopodobne
Reakcje alergiczne, toksyczność i wywinięcie powieki
Przypadkowe
Powikłania oczne.
Zwykle powikłania są niewielkie i częściej występują u osób o ciemnej karnacji. Występują częściej w przypadku peelingów średnio- i głęboko głębszych.
BÓL I PIECZENIE
Długotrwała ekspozycja na słońce, nieodpowiednie stosowanie kremu z filtrem, stosowanie miejscowego retinoidu lub kwasu glikolowego bezpośrednio po peelingach może prowadzić do tego powikłania. Paradoksalnie, u niektórych pacjentów same filtry przeciwsłoneczne mogą powodować kontaktowe uczulenie lub podrażnieniowe zapalenie skóry.[6]
Ból i pieczenie są często spotykane podczas peelingu skóry wrażliwej. Mogą one utrzymywać się do 2-5 dni po peelingu, aż do zakończenia reepitalizacji.
Leczenie
Natychmiastowe zastosowanie lodu zmniejsza ból i pieczenie.
Miejscowy płyn kalaminowy łagodzi podrażnienia skóry.
Miejscowe sterydy, takie jak hydrokortyzon lub flutykazon, zmniejszają stan zapalny.
Emolienty nawilżające skórę.
Filtry przeciwsłoneczne zapobiegające PIH.
Przewlekły rumień
Charakteryzuje się on tym, że skóra pozostaje rumieniowata dłużej niż normalnie dla pojedynczego peelingu. Rumień znika zazwyczaj po 3-5 dniach w przypadku peelingu powierzchniowego, 15-30 dniach w przypadku peelingu średnionasilonego [4] i 60-90 dniach w przypadku peelingu głębokiego. Rumień utrzymujący się dłużej niż wyżej wymieniony czas jest nieprawidłowy i stanowi niepokojący objaw. Jest czynnikiem prognostycznym potencjalnego bliznowacenia.
Przyczyny
Stosowanie miejscowej tretinoiny tuż przed i po peelingu
Podawanie izotretynoiny (<0,5 mg/kg masy ciała) przed peelingiem
Minimalna ilość napojów alkoholowych [7]
Kontaktowe zapalenie skóry
Uczulenie kontaktowe
Zaostrzenie istniejącej choroby skóry
Podatność genetyczna.
Jest to spowodowane czynnikami angiogennymi stymulującymi rozszerzenie naczyń krwionośnych, co wskazuje na stymulację fazy fibroplazji przez dłuższy czas. W związku z tym może mu towarzyszyć pogrubienie skóry i bliznowacenie.
Leczenie
Sterydy miejscowe, ogólnoustrojowe lub śródskórne w przypadku wystąpienia pogrubienia
Laser barwnikowy impulsowy w leczeniu czynników naczyniowych.
Świąd
Występuje częściej po peelingach powierzchniowych i głębokich, choć może wystąpić po reepitalizacji.[8]
Może być spowodowany kontaktowym zapaleniem skóry po zastosowaniu środka miejscowego (retinoidu).
Jeśli wraz ze świądem pojawiają się grudki, krostki i rumień, podejrzewa się kontaktowe zapalenie skóry i leczenie należy rozpocząć jak najszybciej, aby zapobiec PIH.
Należy zachować ostrożność, aby nie rozpoczynać stosowania nowego środka miejscowego w okresie podtrzymującym po peelingu.
W przypadku rumienia ze świądem, pieczeniem lub kłuciem, należy wykluczyć aktywną infekcję lub zaostrzenie choroby skóry.
Obrzęk
Występuje częściej w przypadku peelingów średnio- i głębokich wykonywanych w ciągu 24–72 godzin od peelingu chemicznego. W przypadku peelingów powierzchniowych należy zachować ostrożność podczas peelingu u pacjentów z cienką, zanikową, suchą skórą oraz w okolicy oczu, ponieważ w takich miejscach może wystąpić obrzęk z powodu głębszej penetracji.[8]
Leczenie
Zwykle ustępuje samoistnie
Zastosowanie lodu
Sterydy podawane ogólnoustrojowo (krótkie cykle).
Pęcherze
Zjawisko to jest częstsze u młodszych pacjentów z luźną skórą wokół oczu i wokół nich. Głębsze peelingi, zwłaszcza z kwasami AHA, mogą powodować epidermolizę, powstawanie pęcherzyków i pęcherzy, zwłaszcza w miejscach wrażliwych, takich jak bruzda nosowo-wargowa i okolice ust. Kwas TCA 50% i kwas glikolowy 70% mogą powodować powstawanie pęcherzy [Rysunek 1].
Profilaktyka
Fałdy nosowo-wargowe, wewnętrzny kącik oka i kąciki ust należy zabezpieczyć wazeliną.
Powikłania oczne
Przypadkowe rozlanie jakichkolwiek chemicznych środków peelingujących do oczu może spowodować urazy oka w postaci uszkodzenia rogówki.
Leczenie
W przypadku przypadkowego rozlania, oczy należy obficie przepłukać solą fizjologiczną, aby zapobiec uszkodzeniu rogówki. Jeśli stosowano peelingi fenolowe, przemywanie należy wykonać olejem mineralnym zamiast soli fizjologicznej. Należy skonsultować się z okulistą.
Profilaktyka
Należy zachować szczególną ostrożność podczas peelingu okolic oczodołu.
Należy mieć pod ręką suchy wacik, aby wchłonąć ewentualne łzy.
Nie należy przesuwać środków peelingujących po oczach.
Ektropion dolnej powieki
Zwykle obserwuje się go po peelingu fenolem Baker Gordon.[8]
Czynniki predysponujące
Pacjenci w podeszłym wieku z wiotkością powiek starczych
Pacjenci, którzy przeszli wcześniej przezskórną blefaroplastykę
Pacjenci z cienką skórą.
Leczenie
W większości przypadków proces jest samoistnie ograniczony i koryguje się samoistnie lub przy leczeniu zachowawczym.
PIELĘGNACJA ZACHOWAWCZA
Masaż skóry dolnej powieki
Odpowiednie oklejanie powieki, szczególnie na noc
Ochrona gałki ocznej za pomocą sztucznych łez.[9]
STERYDY DOŁĄCZANE DO ZMIANY WIERZCHU
Naprawa chirurgiczna
Zapobieganie
Zachowaj ostrożność podczas stosowania fenolu w okolicy oczodołu, aby uniknąć pieczenia oka.
Asystent powinien zawsze mieć w ręku czysty, suchy aplikator z wacikiem, który powinien być używany do wchłaniania łez spływających po twarzy lub do okolicy skroniowej.[9]
Błędy wrodzone
Nieprawidłowa farmakologia peelingu
W przypadku kombinacji rezorcyny, TCA lub preparatów fenolowych może dojść do odparowania alkoholu lub nośnika wodnego, co może prowadzić do przypadkowego wytworzenia silniejszego roztworu.
Przypadkowe niewłaściwe umieszczenie roztworu
Unikaj przypadkowego rozlania roztworu
Nigdy nie przesuwaj aplikatorów z wacikiem bezpośrednio nad okolicą oka
INFEKCJE
Są one rzadkie w przypadku peelingów TCA i fenolowych, ponieważ te peelingi mają działanie bakteriobójcze.
Liszajec i zapalenie mieszków włosowych (paciorkowcowe i gronkowcowe)
Zakażenia Pseudomonas lub Escherichia coli.[10]
CZYNNIKI PRZYCZYNIAJĄCE SIĘ DO ZAKAŻENIA
Długotrwałe stosowanie błon biosyntetycznych lub gęstych maści okluzyjnych i niewłaściwa pielęgnacja rany.
Objawy kliniczne
Opóźnione gojenie się ran
Zapalenie mieszków włosowych
Owrzodzenie, powierzchowne nadżerki, strupy i wydzielina.
Leczenie zakażeń bakteryjnych
Wymaz w celu posiewu i oceny nadwrażliwości
Odpowiednie antybiotyki: miejscowe i doustne
Oczyszczanie rany roztworem nadmanganianu potasu lub kwasu octowego trzy do czterech razy dziennie
Mupirocyna miejscowa w zakażeniach Gram-dodatnich
Lekkie oczyszczenie rany.
Zakażenia grzybicze
Niedawne przyjmowanie antybiotyków doustnych jest często czynnikiem predysponującym
W zakażeniach grzybiczych mogą wystąpić powierzchowne krostki
Pacjenci z obniżoną odpornością
Cukrzyca
Pleśniawki jamy ustnej
Długotrwałe miejscowe stosowanie steroidów.
Leczenie
Miejscowe stosowanie klotrimazolu, 1%
Ogólnoustrojowe leki przeciwgrzybicze (flukonazol, 50 mg/dobę).
Zakażenie wirusem opryszczki pospolitej
Charakteryzuje się reaktywacją wirusa opryszczki pospolitej na twarzy i okolicy ust, objawiającą się nagłym pojawieniem się grupowych nadżerek, którym towarzyszy ból.
Leczenie
Aktywne zakażenia opryszczkowe można łatwo leczyć lekami przeciwwirusowymi. Można zastosować kurację walacyklowirem w dawce 1 g dwa razy dziennie przez 10 dni. Wczesne wykrycie i terminowe rozpoczęcie leczenia nie pozostawiają blizn.[11]
Profilaktyka
Pacjenci z dodatnim wywiadem w kierunku opryszczki pospolitej powinni otrzymywać 400 mg acyklowiru trzy razy dziennie, rozpoczynając w dniu peelingu i kontynuując przez 7–14 dni, w zależności od tego, czy jest to peeling chemiczny średnio-, czy głęboki. Niewielu zaleca stosowanie acyklowiru w dawce 200 mg pięć razy dziennie lub walacyklowiru w dawce 1 g dwa razy dziennie, rozpoczynając 2 dni przed peelingiem i kontynuując przez 14 dni. Preferowane jest leczenie wszystkich pacjentów lekami przeciwwirusowymi, niezależnie od dodatniego wywiadu, ponieważ wielu pacjentów nie pamięta wcześniejszej infekcji wirusem opryszczki pospolitej, która mogła wystąpić wiele lat temu. Negatywny wywiad w kierunku opryszczki wargowej nie pozwala przewidzieć rozwoju pooperacyjnego zakażenia wirusem opryszczki pospolitej po zabiegu.[10,11] Ponieważ wszystkie leki przeciwwirusowe hamują replikację wirusa w nieuszkodzonych komórkach naskórka, lek nie będzie miał działania hamującego do czasu ponownego pokrycia skóry nabłonkiem, co w przypadku peelingów średnio- i głębokich trwa 7–10 dni. W przeszłości leki te odstawiano po 5 dniach, a u tych pacjentów infekcja kliniczna ujawniała się po 7–10 dniach.
Zapobieganie infekcjom
Należy regularnie odwiedzać lekarza po operacji, aby zapewnić odpowiednią pielęgnację rany w domu i zminimalizować ryzyko infekcji.
W bezpośrednim okresie pooperacyjnym należy unikać opatrunków okluzyjnych ze względu na ich skłonność do sprzyjania zapaleniu mieszków włosowych oraz zakażeniom paciorkowcowym i gronkowcowym.
Opóźnione gojenie
Wydłużenie czasu ziarninowania powyżej 1 tygodnia do 10 dni wskazuje na opóźnione gojenie. Obecność utrzymującego się rumienia świadczy o tym, że rana nie goi się prawidłowo. Może to wynikać z następujących czynników:
Infekcje
Kontaktowe zapalenie skóry
Czynniki ogólnoustrojowe
Zmniejszone lub brak przydatków skóry może upośledzać regenerację naskórka, powodując opóźnione gojenie się rany.[12] Obecność włosków meszkowych może wskazywać na zdolność naskórka do regeneracji po peelingu chemicznym, pomimo wcześniejszej radioterapii z powodu raka.[3]
Leczenie
Leczenie infekcji omówiono powyżej
Oczyszczanie skóry w razie potrzeby
Leczenie kontaktowego alergicznego lub drażniącego zapalenia skóry sterydami
Zmiana środka kontaktowego lub ochronnego na membranę biosyntetyczną. Konieczne jest codzienne noszenie opatrunku i uważna obserwacja gojącej się skóry.
Profilaktyka
Ścisłe unikanie słońca i stosowanie kremów z filtrem o szerokim spektrum działania przed i po peelingach przez czas nieokreślony
Stosowanie środków hipopigmentujących (hydrochinon, kwas kojowy i arbutyna) powinno być również ściśle przestrzegane po peelingu.
Leczenie
Potrójne skojarzenia hydrochinonu, tretinoiny i sterydów należy rozpocząć po zakończeniu reepitalizacji.
Hypopigmentacja [Rysunek 2] – peelingi powierzchniowe
Obserwuje się przejściowe rozjaśnienie cery z powodu złuszczania się naskórka i usuwania nadmiaru melaniny.
Peelingi średnio głębokie
Dłużej utrzymująca się hipopigmentacja z powodu usunięcia warstwy podstawnej
Szczególnie w przypadku peelingów zawierających 50% kwasu TCA i fenol.
Hyperpigmentacja
Może wystąpić w dowolnym momencie po peelingu i może być trwała, jeśli nie zostanie odpowiednio leczona. Jest to najczęstsze powikłanie peelingu TCA.
Powikłania po peelingach powierzchniowych ograniczają się do przejściowej hiperpigmentacji lub dyschromii, szczególnie u pacjentów o ciemnej karnacji. W przypadku peelingów średnio głębokich może wystąpić nierównomierna pigmentacja. Może również wystąpić tymczasowe uwydatnienie plam soczewicowatych i znamion, ponieważ istniejące uszkodzenia słoneczne zostały usunięte. Należy ostrzec pacjentów, że zmiany takie jak soczewicowate plamy słoneczne mogą początkowo zniknąć, a następnie powrócić po peelingu chemicznym. Dzieje się tak, ponieważ melanocyty odpowiedzialne za pigmentację znajdują się poniżej poziomu peelingu chemicznego [Rysunek 3].
PODSUMOWANIE
Peelingi chemiczne stanowią elastyczne i użyteczne narzędzie do poprawy tekstury skóry i niwelowania efektów starzenia. Poziom wiedzy i umiejętności dermatologa ma kluczowe znaczenie dla częstości występowania działań niepożądanych i ostatecznych rezultatów peelingu. Peelingi powierzchniowe są łatwe w wykonaniu, a powikłania występują rzadko, jeśli zachowana jest odpowiednia pielęgnacja przed i po peelingu.
Źródła:
- 1.Brody HJ, Monheit GD, Resnik SS, Alt TH. A history of chemical peeling. Dermatol Surg. 2000;26:405–9. doi: 10.1046/j.1524-4725.2000.00505.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 2.Major RH. The papyrus Ebers. New York: Hoeber; 1930. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 3.Brody HJ. Complications of chemical peeling. J Dermatol Surg Oncol. 1989;15:1010–9. doi: 10.1111/j.1524-4725.1989.tb03187.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 4.Monheit GD. Chemical peels. Skin Therapy Lett. 2004;9:6–11. [PubMed] [Google Scholar]
- 5.Anitha B. Prevention of complications in chemical peeling. J Cutan Aesthet Surg. 2010;3:186–8. doi: 10.4103/0974-2077.74500. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 6.Uday K, Sushil P, Nischal K. Handbook of Dermatological Drug Therapy. 1st ed. New Delhi: Elsevier; 2007. Sunscreens; pp. 299–304. [Google Scholar]
- 7.Spira M, Gerow FJ, Hardy SB. Complications of chemical face peeling. Plast Reconstr Surg. 1974;54:397–403. doi: 10.1097/00006534-197410000-00003. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 8.Khunger N, Vedamurty M, Arsiwala S. Step by Step Chemical Peels. 1st ed. New Delhi: Jaypee Medical Publishers; 2009. Complications; pp. 279–97. [Google Scholar]
- 9.Mendelsohn JE. Update on chemical peels. Otolaryngol Clin North Am. 2002;35(1):55–71. doi: 10.1016/s0030-6665(03)00094-x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 10.Singh-Behl D, Tung R. Cosmetic Dermatology. 1st ed. Vol. 1. Saunders, Philadelphia: Elsevier; 2008. Chemical peels; p. 97. [Google Scholar]
- 11.Rapaport MJ, Kamer F. Exacerbation of facial herpes simplex after phenolic face peels. J Dermatol Surg Oncol. 1984;10:57–8. doi: 10.1111/j.1524-4725.1984.tb01173.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 12.McCollough EG, Langston PR. Dermabrasion and chemical peel: A guide for facial plastic surgeons. New York: Thieme Medical Publishers; 1988. pp. 43–54n. [Google Scholar]
- 13.Sperber PA. Chemexfoliation for aging skin and acne scarring. Arch Otolaryngol. 1965;81:278–83. doi: 10.1001/archotol.1965.00750050287019. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 14.Hernandez-Perez E, Khawaja HA, Alvarez TY. Oral isotretinoin as part of the treatment of cutaneous aging. Dermatol Surg. 2000;26:649–52. doi: 10.1046/j.1524-4725.2000.99210.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 15.Singh-Behl D, Tung R. Chemical peels. In: Alam M, Gladstone H, editors. Cosmetic Dermatology. Vol. 1. Murad Alam: Hayes Gladstone; p. 83. [Google Scholar]
- 16.Gross BG. Cardiac arrhythmias during phenol face peeling. Plast Reconstr Surg. 1984;73:590–4. doi: 10.1097/00006534-198404000-00012. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 17.Truppman ES, Ellenby JD. Major electrocardiographic changes during chemical face peeling. Plast Reconstr Surg. 1979;63:44. doi: 10.1097/00006534-197901000-00008. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 18.Pascher F. Systemic reactions to topically applied drugs. Howard Fox memorial lecture. Bull N Y Acad Med. 1973;49:613–27. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
- 19.Dmytryshyn JR, Gribble MJ, Kassen BO. Chemical face peel complicated by toxic shock syndrome. A case report. Arch Otolaryngol. 1983;109:170–1. doi: 10.1001/archotol.1983.00800170036009. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 20.LoVerme WE, Drapkin MS, Courtiss EH, Wilson RM. Toxic shock syndrome after chemical face peel. Plast Reconstr Surg. 1987;80:115–8. doi: 10.1097/00006534-198707000-00020. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 21.Beeson WH. The importance of cardiac monitoring in superficial and deep chemical peeling. J Dermatol Surg Oncol. 1987;13:949–50. doi: 10.1111/j.1524-4725.1987.tb00570.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
- 22.Fischer TC, Perosino E, Poli F, Viera MS, Dreno B Cosmetic Dermatology European Expert Group. Chemical peels in aesthetic dermatology: An update 2009. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24:281–92. doi: 10.1111/j.1468-3083.2009.03409.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]