Leczenie zmarszczek bocznego kącika oka za pomocą średniogłębokiego peelingu chemicznego z wstępnym leczeniem toksyną onabotulinową typu A lub bez niego: randomizowane badanie kontrolne

Tłumaczenie oryginalnego artykułu: Rebecca Tung, Anne Marie Mahoney, Karlee Novice, Loebat Kamalpour, Meghan Dubina, Meredith Hancock, Cindy Krol, Treatment of lateral canthal rhytides with a medium depth chemical peel with or without pretreatment with onabotulinum toxin type A: a randomized control trial, Int J Womens Dermatol 2016 Mar 28;2(1):31–34.

Źródło: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5412106/

Streszczenie
Wprowadzenie
Terapie skojarzone stosowane w leczeniu skóry z fotostarzeniem zyskały na popularności, ponieważ badania wykazują ich większą skuteczność i lepsze wyniki kliniczne w porównaniu z pojedynczymi metodami leczenia.

Cele
Ocena bezpieczeństwa i skuteczności leczenia kompleksu zmarszczek bocznego kącika oka peelingiem Jessnera i 35% TCA z wstępnym leczeniem BTX-A lub bez niego.

Metody
Dwudziestu sześciu pacjentów z typem skóry I-III według klasyfikacji Fitzpatricka zostało losowo przydzielonych do grupy leczonej kompleksem zmarszczek bocznego kącika oka peelingiem Jessnera i 35% TCA z wstępnym leczeniem BTX-A lub bez niego. Dermatolog, stosujący metodę pojedynczej ślepej próby, przypisał pacjentom punktację zmarszczek bocznego kącika oka na początku badania oraz po 8–10 tygodniach.

Wyniki
Porównanie obu grup leczonych wykazało, że w grupie leczonej skojarzeniem zaobserwowano istotnie większą poprawę w redukcji zmarszczek w porównaniu z grupą stosującą wyłącznie peeling chemiczny (p = 0,002). Ponadto nie stwierdzono istotnego związku między rodzajem skóry a grupami leczonymi (p = 0,11).

Wnioski
Niniejsze wyniki sugerują, że leczenie zespołu zmarszczek bocznego kącika oka za pomocą połączenia BTX-A z peelingiem Jessnera i 35% TCA jest skuteczniejsze niż sam peeling chemiczny. Wyniki te są niezależne od rodzaju skóry i wskazują na dodatkową strategię leczenia zmarszczek bocznego kącika oka.

Wprowadzenie
Zmarszczki boczne kącika oka, potocznie nazywane kurzymi łapkami, to zmarszczki bocznej skóry wokół oczodołu, które powstają w wyniku skurczu mięśni okrężnych oka (Lowe i in., 2005); często dotyczą kobiet i przyczyniają się do starzenia się wyglądu. Powtarzające się ruchy w czasie powodują zanik skóry i tkanki podskórnej, nasilając zmiany pigmentacyjne i teksturyzacyjne spowodowane przewlekłym fotouszkodzeniem. Aby poprawić wygląd tego obszaru, można stosować różnorodne procedury z arsenału zabiegów kosmetycznych, pojedynczo lub częściej w połączeniu: peelingi chemiczne, wstrzykiwane toksyny botulinowe i wypełniacze skórne, nieablacyjne i ablacyjne zabiegi laserowe oraz szeroką gamę środków miejscowych (Tierney i Hanke, 2010).

Toksyna onabotulinowa typu A (onaBTX-A) jest szeroko stosowana w praktyce klinicznej w leczeniu hiperdynamicznych mięśni twarzy, które mogą powodować zmarszczki (Lowe i in., 2005). Wstrzyknięcie domięśniowe powoduje odwracalne unieruchomienie skurczu mięśni poprzez hamowanie uwalniania acetylocholiny z cholinergicznych zakończeń nerwowych unerwiających mięsień (Lowe i in., 2005). OnaBTX-A nie tylko rozluźnia nadreaktywne mięśnie, które powodują zmarszczki dynamiczne, ale może być również stosowana jako zabieg wspomagający zabiegi resurfacingu, takie jak peeling chemiczny (Tung i in., 2011). Dzięki zmniejszeniu aktywności określonych grup mięśni za pomocą onaBTX-A przed peelingiem, skóra pokrywająca zabieg jest mniej podatna na szkodliwe skutki powtarzalnych ruchów (Tung i in., 2011). W tym obniżonym stanie kinetycznym gojenie może przebiegać stosunkowo bez zakłóceń, a produkcja nowego kolagenu będzie bardziej równomierna (Tung i in., 2011).

Peelingi chemiczne są stosowane w różnych wskazaniach terapeutycznych, w tym w leczeniu zmarszczek mimicznych, zmian pigmentacyjnych, nieregularności tekstury skóry oraz zmian przedrakowych (Monheit, 2001; Tung i in., 2011). Powodują one kontrolowane złuszczanie i uszkodzenie naskórka, a ich wpływ na skórę właściwą jest zróżnicowany, w zależności od rodzaju peelingu (Tung i in., 2011). Peelingi średniogłębokie, takie jak z zastosowaniem kwasu trichlorooctowego (TCA), początkowo powodują martwicę naskórka oraz całej lub części warstwy brodawkowatej skóry właściwej z towarzyszącym stanem zapalnym warstwy siateczkowatej skóry właściwej (Monheit, 2001; Tung i in., 2011). W fazie regeneracji skóra po zabiegu ulega złuszczeniu, a następnie ponownemu nabłonkowaniu i stymulacji syntezy kolagenu w skórze właściwej (Monheit, 2001; Tung i in., 2011). Połączenie peelingu powierzchniowego Jessnera z peelingiem średnio-mocnym 35% TCA ma na celu zapewnienie odmłodzenia w sposób dobrze tolerowany i powtarzalny (Landau, 2006; Tung i in., 2011). Po tym peelingu można oczekiwać poprawy jakości skóry, w tym zmatowienia, atrofii i drobnych zmarszczek (Tung i in., 2011). Ten peeling łączony jest często stosowany w leczeniu łagodnego do umiarkowanego fotostarzenia w typach skóry I–III ze względu na przewidywalne korzyści kliniczne i minimalne ryzyko powikłań (Landau, 2006; Tung i in., 2011).

Terapie skojarzone stosowane w celu odmłodzenia skóry po fotostarzeniu zyskują na popularności, ponieważ coraz więcej dowodów wskazuje na ich większą skuteczność i lepsze wyniki kliniczne w porównaniu z pojedynczymi metodami leczenia. Nasze badanie porównuje bezpieczeństwo i skuteczność średniogłębokiego resurfacingu chemicznego (peeling Jessnera i 35% TCA) z i bez dodatkowego podawania onaBTX-A w leczeniu łagodnych do umiarkowanych zmarszczek okolicy bocznego kącika oka.

Metody
Projekt badania
Niniejsze badanie było randomizowanym, kontrolowanym badaniem klinicznym z zastosowaniem metody ślepej próby. Po uzyskaniu zgody na badanie od Loyola University Health System Institutional Review Board, pacjentów rekrutowano za pośrednictwem strony internetowej clinicaltrials.gov oraz z poradni dermatologicznej w La Grange w stanie Illinois.

Wybór uczestników

W badaniu wzięło udział 26 osób. Osoby wchodzące w skład badania mogły mieć od 30 do 75 lat, z typem skóry od I do III, w dobrym ogólnym stanie zdrowia oraz z łagodnym do umiarkowanego zespołem zmarszczek bocznych kącika oka o nasileniu co najmniej 1 w czteropunktowej skali nasilenia zmarszczek twarzy (FWSS) (ryc. 1). Kryteria wykluczenia obejmowały ciążę i laktację, wcześniejsze leczenie okolicy oczodołowej za pomocą iniekcji toksyny botulinowej w ciągu ostatnich sześciu miesięcy, ablacyjny resurfacing laserowy (w ciągu ostatnich sześciu miesięcy), nieablacyjny zabieg ujędrniania skóry (w ciągu ostatnich sześciu miesięcy), średnio-głębokie peelingi chemiczne lub dermabrazję (w ciągu ostatnich sześciu miesięcy), tymczasowy materiał do powiększania tkanek miękkich kwasem hialuronowym (w ciągu ostatniego roku), półtrwały materiał do powiększania tkanek miękkich (poli-L-mleczan lub hydroksyapatyt wapnia) (w ciągu ostatnich dwóch lat), jakikolwiek trwały materiał do powiększania tkanek miękkich oraz jakikolwiek zabieg liftingu chirurgicznego. Wykluczone zostały również osoby planujące poddać się któremuś z powyższych zabiegów kosmetycznych w ciągu najbliższych sześciu miesięcy, a także osoby z aktywnymi infekcjami twarzy, alergiami na albuminę, Aquaphor (Beirsdorf, Hamburg, Niemcy) lub maść wazelinową, chorobami nerwowo-mięśniowymi w wywiadzie lub skazą krwotoczną.

Procedury badania
Podczas wizyty przesiewowej i wstępnej wizyty terapeutycznej rejestrowano historię choroby uczestników oraz typ skóry według skali Fitzpatricka. Wykonano również zdjęcia wyjściowe, a lekarz, nie znając dokładnego podziału pacjentów, przypisał punktację zmarszczek bocznego kącika oka za pomocą czteropunktowej skali FWSS (ryc. 1). Następnie uczestnicy zostali losowo przydzieleni przez program komputerowy do jednej z dwóch grup: grupa A otrzymała wstępne leczenie onaBTX-A przed zastosowaniem łączonego peelingu chemicznego roztworu Jessnera na całą twarz, a następnie 35% TCA tylko na górne i dolne powieki (ryc. 2); grupa B otrzymała leczenie wyłącznie peelingami chemicznymi. Pacjenci losowo przydzieleni do grupy A otrzymali iniekcje onaBTX-A w zmarszczki bocznego kącika oka podczas wizyty początkowej. Tydzień po iniekcjach onaBTX-A pacjenci z grupy A wrócili do kliniki w celu zastosowania peelingów chemicznych. Osoby losowo przydzielone do grupy B otrzymały peelingi chemiczne tydzień po wizycie początkowej. Instrukcje dotyczące pielęgnacji ran zostały omówione z uczestnikami zarówno przed, jak i po peelingach chemicznych. Wszystkie zabiegi wykonywał ten sam dermatolog, aby uniknąć rozbieżności w technice stosowanej przez różnych lekarzy.

W 1., 4. i 10. tygodniu po zastosowaniu peelingów chemicznych, pacjenci byli obserwowani w celu wykonania zdjęć kontrolnych. W 10. tygodniu, na podstawie analizy zdjęć, dokonano oceny FWSS w trybie zaślepionym. Podczas każdej wizyty odnotowywano działania niepożądane i wszelkie zmiany w przyjmowaniu leków. U pacjentów z nasilonym rumieniem ogniskowym zalecano miejscowe preparaty steroidowe dostępne bez recepty (maść z hydrokortyzonem 1%) w leczeniu punktowym. Wszystkie dane zebrano w Loyola University Health System, w oddziale dermatologii.

Technika iniekcji OnaBTX-A
Obszary poddawane zabiegowi oczyszczono 70% alkoholem; 7,5 jednostki onaBTX-A (rozpuszczonej w roztworze soli fizjologicznej konserwowanej bakteriostatycznie, co dało stężenie 5 jednostek/0,1 ml) wstrzyknięto w boczne bruzdy kątowe oka, w 3 do 4 punktach iniekcji, 1 cm od brzegu oczodołu z każdej strony, co dało łącznie 15 jednostek onaBTX-A. Użyto igły 32G o średnicy 0,5 cala. OnaBTX-A podano 7 dni przed peelingiem chemicznym pacjentom losowo przydzielonym wyłącznie do grupy A.

Technika peelingu chemicznego
Po dokładnym oczyszczeniu całej twarzy łagodnym środkiem myjącym i wodą, a następnie delikatnym usunięciu nadmiaru sebum wacikami nasączonymi alkoholem, na całą twarz nałożono dwie warstwy roztworu peelingującego Jessnera i pozostawiono na trzy minuty, aż do pojawienia się łagodnego rumienia z drobnymi białymi plamkami. Następnie na górną powiekę nałożono od trzech do czterech warstw 35% roztworu peelingu TCA od dolnej krawędzi brwi do całej powierzchni powieki aż do bruzdy nadstopniowej (Ryc. 2). Na dolną powiekę nałożono dwie warstwy 35% roztworu peelingu TCA od brzegu oczodołu do 3 mm od dolnej linii rzęs (Ryc. 2). Peeling 35% TCA pozostawiono na miejscu do momentu pojawienia się białego szronu z rumieniem w tle (szron poziomu 2 według systemu oceny szronu) [Załącznik I]. Następnie na twarz na pięć minut przykładano kompresy z zimnej wody. Następnie na całą twarz nakładano cienką warstwę maści z acetonidem triamcynolonu 0,1%. Rano po peelingu pacjentom zalecono oczyszczenie skóry łagodnym, bezzapachowym środkiem oczyszczającym, a następnie nałożenie wazeliny lub maści Aquaphor cztery do pięciu razy dziennie przez pierwsze dwa dni, a następnie trzy razy dziennie, aż do ponownego pokrycia nabłonkiem.

Główne parametry oceny
Naszym głównym celem była ocena bezpieczeństwa i skuteczności sekwencyjnego stosowania onaBTX-A z peelingami Jessnera i TCA w leczeniu łagodnych do umiarkowanych zmarszczek okołoocznych. Porównaliśmy również względną skuteczność stosowania samych peelingów chemicznych w porównaniu z peelingami chemicznymi w skojarzeniu z onaBTX-A. Punktację zmarszczek bocznego kącika oka za pomocą czteropunktowej skali FWSS oceniano na początku badania i po 10 tygodniach (ryc. 1).

Analiza statystyczna
Dane analizowano za pomocą testu Wilcoxona dla par. Porównano wyniki i wiek osób oceniających w trybie zaślepionym pomiędzy zabiegami (onaBTX-A z peelingiem vs. sam peeling). Dodatkowo, do zbadania związku między rodzajem skóry a zabiegami zastosowano test Fishera.

Wyniki
Dwudziestu sześciu uczestników wyraziło zgodę na udział w badaniu i zostało włączonych do badania, a 25 ukończyło je. Średni wiek uczestników wynosił 48 lat (zakres: 39–65 lat). Średnie oceny uzyskane w badaniu zaślepionym przedstawiono w Tabeli 1.

Dyskusja
Wyniki tego badania wykazały, że leczenie zespołu zmarszczek bocznego kącika oka za pomocą kombinacji iniekcji onaBTX-A, a następnie peelingu Jessnera i 35% TCA jest skuteczniejsze niż leczenie wyłącznie peelingiem chemicznym. Ponadto, ten schemat skojarzonego zabiegu jest dobrze tolerowany. Nie stwierdzono korelacji między skutecznością leczenia a rodzajem skóry. Jeśli chodzi o łagodne działania niepożądane, obie osoby, u których wystąpiło łagodne podrażnieniowe zapalenie skóry, miały typ skóry I.

Stosowanie skojarzonego podejścia w leczeniu skóry fotostarzejącej zyskuje na popularności z biegiem lat. W literaturze, badania i opisy przypadków podkreślają skuteczność terapii multimodalnej (obejmującej neuromodulator z wypełniaczami, intensywne światło pulsacyjne i resurfacing laserowy) w dziedzinie estetyki w celu poprawy zmarszczek i fotouszkodzeń (Carruthers i Carruthers, 2003, Carruthers i Carruthers, 2004, Dubina i in., 2013, Goldman i Wollina, 2010, Kadunc i in., 2007, Khoury i in., 2008, Tierney i Hanke, 2010). Toksyna botulinowa okazała się również pomocna w chirurgii, minimalizując powstawanie blizn pooperacyjnych (Flynn, 2009, Gassner i in., 2006).

OnaBTX-A jest powszechnie stosowana w schematach leczenia skojarzonego ze względu na jej korzystny wpływ na gojenie się ran (Gassner i in., 2006). Osłabienie mięśni twarzy przez onaBTX-A powoduje, że unieruchomiona skóra może regenerować się wydajniej, a przebudowa kolagenu przebiega bardziej równomiernie (Tung i in., 2011). Wiadomo, że OnaBTX-A działa szybko, a szczytowe korzyści występują zazwyczaj około tydzień po zabiegu (Carruthers i Carruthers, 1998, Lowe i in., 2005). Z tego powodu wielu lekarzy zaleca wstępne leczenie neuromodulatorami przed innymi zabiegami estetycznymi, aby uzyskać maksymalną synergię (Carruthers i Carruthers, 1998, Carruthers i Carruthers, 2003, Carruthers i Carruthers, 2004, Dubina i in., 2013, Kadunc i in., 2007, Khoury i in., 2008, Landau, 2006, Tung i in., 2011). W randomizowanym, zaślepionym badaniu z podziałem twarzy, Khoury i in. (2008) stwierdzili, że u znacznie większego odsetka pacjentów zaobserwowano poprawę w zakresie drobnych zmarszczek i linii mimicznych po zastosowaniu lasera pulsacyjnego z intensywnym BTX-A w porównaniu z samym laserem pulsacyjnym (Khoury i in., 2008). Ponadto, w niewielkim pilotażowym, randomizowanym badaniu kontrolowanym zbadano wpływ wstępnego leczenia BTX-A z chemabrazją (peeling 35% TCA z dermabrazją manualną) (Kadunc i in., 2007). Kadunc i in. (2007) stwierdzili, że zastosowanie uzupełniającego wstępnego leczenia BTX-A poprawiło zarówno krótko-, jak i długoterminowe wyniki okołoustnej chemabrazji zmarszczek.

Wykazano również korzystny wpływ leczenia BTX-A na gojenie się ran, w tym zmniejszenie blizn po urazowym nacięciu czoła i operacji Mohsa (Flynn, 2009; Gassner i in., 2006). Prospektywne, zaślepione badanie kontrolowane placebo wykazało, że unieruchomienie ran czoła wywołane przez BTX-A przyspiesza gojenie się ran i poprawia wygląd skóry (Gassner i in., 2006). Ponadto analiza retrospektywna wykazała, że śródoperacyjne zastosowanie BTX-A u pacjentów poddawanych rekonstrukcji chirurgicznej po zabiegu Mohsa i rekonstrukcji poprawiło gojenie się ran poprzez zmniejszenie napięcia skóry i ułatwienie dopasowywania brzegów rany (Flynn, 2009).

Niniejsze badanie ma ograniczenia, ponieważ żadna grupa nie otrzymywała BTX-A w monoterapii. Nasze badanie podkreśla tolerancję i skuteczność leczenia skojarzonego z użyciem onaBTX-A i peelingów chemicznych w celu poprawy kompleksu zmarszczek wokół oka w typach skóry od I do III. Jednakże, korzystne byłoby w przyszłych badaniach dokonanie oceny roli BTX-A w monoterapii w porównaniu z terapiami skojarzonymi. Ogólnie rzecz biorąc, chociaż istnieje wiele metod resurfacingu, połączenie neuromodulatora i peelingu chemicznego o średniej głębokości oferuje niezawodną i ekonomiczną odmłodzenie w przypadku zmarszczek okołoocznych o nasileniu łagodnym do umiarkowanego.

Źródła:

1. Carruthers J., Carruthers A. The adjunctive usage of botulinum toxin. Dermatol Surg. 1998;11:1244–1247. doi: 10.1111/j.1524-4725.1998.tb04105.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
2. Carruthers J., Carruthers A. A prospective, randomized, parallel group study analyzing the effect of BTX-A (Botox) and nonanimal sourced hyaluronic acid (NASHA, Restylane) in combination compared with NASHA (Restylane) alone in severe glabellar rhytides in adult female subjects: treatment of severe glabellar rhytides with a hyaluronic acid derivative compared with the derivative and BTX-A. Dermatol Surg. 2003;8:802–809. doi: 10.1046/j.1524-4725.2003.29212.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
3. Carruthers J., Carruthers A. The effect of full-face broadband light treatments alone and in combination with bilateral crow’s feet Botulinum toxin type A chemodenervation. Dermatol Surg. 2004;3:355–366. doi: 10.1111/j.1524-4725.2004.30101.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
4. Dubina M., Tung R., Bolotin D., Mahoney A.M., Tayebi B., Sato M. Treatment of forehead/glabellar rhytide complex with combination botulinum toxin a and hyaluronic acid versus botulinum toxin a injection alone: a split-face, rater-blinded, randomized control trial. J Cosmet Dermatol. 2013;4:261–266. doi: 10.1111/jocd.12059. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
5. Flynn T.C. Use of intraoperative botulinium toxin in facial reconstruction. Dermatol Surg. 2009;2:182–188. doi: 10.1111/j.1524-4725.2008.34407.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
6. Gassner H.G., Brissett A.E., Otley C.C., Boahene D.K., Boggust A.J., Weaver A.L. Botulinum toxin to improve facial wound healing: a prospective, blinded, placebo-controlled study. Mayo Clin Proc. 2006;8:1023–1028. doi: 10.4065/81.8.1023. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
7. Goldman A., Wollina U. Facial rejuvenation for middle-aged women: a combined approach with minimally invasive procedures. Clin Interv Aging. 2010;5:293–299. doi: 10.2147/cia.s13215. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
8. Kadunc B.V., Trindade D.E., Almeida A.R., Vanti A.A., DI Chiacchio N. Botulinum toxin A adjunctive use in manual chemabrasion: controlled long-term study for treatment of upper perioral vertical wrinkles. Dermatol Surg. 2007;9:1066–1072. doi: 10.1111/j.1524-4725.2007.33220.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
9. Khoury J.G., Saluja R., Goldman M.P. The effect of botulinum toxin type A on full-face intense pulsed light treatment: a randomized, double-blind, split-face study. Dermatol Surg. 2008;8:1062–1069. doi: 10.1111/j.1524-4725.2008.34207.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
10. Landau M. Combination of chemical peelings with botulinum toxin injections and dermal fillers. J Cosmet Dermatol. 2006;2:121–126. doi: 10.1111/j.1473-2165.2006.00237.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
11. Lowe N.J., Ascher B., Heckmann M., Kumar C., Fraczek S., Eadie N. Double-blind, randomized, placebo-controlled, dose-response study of the safety and efficacy of botulinum toxin type A in subjects with crow’s feet. Dermatol Surg. 2005;3:257–262. doi: 10.1111/j.1524-4725.2005.31070. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
12. Monheit G.D. Medium-depth chemical peels. Dermatol Clin. 2001;19:413–425. doi: 10.1016/s0733-8635(05)70282-5. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
13. Tierney E.P., Hanke C.W. Recent advances in combination treatments for photoaging: review of the literature. Dermatol Surg. 2010;6:829–840. doi: 10.1111/j.1524-4725.2010.01557.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
14. Tung R.C., Rubin M.G., Dover J.S., Alam M. 2nd ed. Saunders Elsevier; Philadelphia: 2011. Combinations of Therapy in: Chemical Peel (Monheit GD) pp. 133–146. [Google Scholar]