Leczenie trądziku pospolitego peelingiem chemicznym z kwasem salicylowym i laserem barwnikowym pulsacyjnym: badanie kontrolowane z randomizacją i ślepą próbą na podzielonej twarzy

Tłumaczenie oryginalnego artykułu: Olga Lekakh, Anne Marie Mahoney, Karlee Novice, Julia Kamalpour, Azeen Sadeghian, Dana Mondo, Cathy Kalnicky, Rong Guo, Anthony Peterson, Rebecca Tung, Treatment of Acne Vulgaris With Salicylic Acid Chemical Peel and Pulsed Dye Laser: A Split Face, Rater-Blinded, Randomized Controlled Trial, J Lasers Med Sci 2015 Oct 27;6(4):167–170.

Źródło: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4688384/

Streszczenie
Wprowadzenie: Pulsacyjny laser barwnikowy (PDL) jest stosowany w leczeniu zmian trądzikowych i rumienia bliznowatego poprzez przerwanie powierzchownego układu naczyniowego. Peelingi chemiczne z kwasem salicylowym są stosowane głównie ze względu na ich właściwości lipofilowe, komedolityczne i przeciwzapalne. Chociaż badania dotyczyły peelingów i terapii laserowej niezależnie w leczeniu trądziku, my zbadaliśmy te metody leczenia w połączeniu. Naszym głównym celem była ocena bezpieczeństwa i skuteczności jednoczesnego stosowania peelingów z kwasem salicylowym i PDL w porównaniu z samym peelingiem z kwasem salicylowym w leczeniu trądziku pospolitego o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego.

Metody: Do badania włączono dorosłych pacjentów z trądzikiem o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego. Pacjenci otrzymali łącznie 3 zabiegi w odstępach 3-tygodniowych. W randomizowanym leczeniu podzielonej twarzy, w tygodniu 0, połowa twarzy pacjenta była leczona PDL (595 nm), a następnie na całą twarz nakładano 30% peeling z kwasem salicylowym. W 3. i 6. tygodniu zabiegi powtórzono. W tygodniach 0 i 9 pacjentów oceniano za pomocą skali Global Evaluation Acne (GEA) oraz kwestionariusza Dermatology Life Quality Index (DLQI).

Wyniki: W badaniu wzięło udział dziewiętnastu pacjentów, a 18 ukończyło badanie. Znaczącą poprawę stanu skóry z trądzikiem zaobserwowano zarówno w grupie leczenia skojarzonego (laser i peeling), jak i w grupie samego peelingu chemicznego (p < 0,0005 i p = 0,001). Średnia różnica w poprawie stanu skóry z trądzikiem w 9. tygodniu, w porównaniu z tygodniem 0, wyniosła -1,61 w grupie terapii skojarzonej w porównaniu z -1,11 w grupie samego peelingu. Na podstawie punktacji skali GEA, zaobserwowano statystycznie istotną różnicę w poprawie stanu skóry z trądzikiem między tygodniem 0 a 9. tygodniem w grupie leczenia skojarzonego w porównaniu z grupą stosującą tylko peeling (p = 0,003).

Wnioski: Chociaż pacjenci z trądzikiem odnieśli znaczącą korzyść z samego peelingu kwasem salicylowym, to odczuli oni jeszcze większą korzyść z leczenia PDL w połączeniu z peelingami kwasem salicylowym. Uzupełniające zastosowanie PDL w terapii peelingiem kwasem salicylowym może prowadzić do lepszych rezultatów w leczeniu trądziku.

Słowa kluczowe: Lasery, Trądzik, Terapia skojarzona, Leczenie multimodalne

Wprowadzenie
Trądzik pospolity to przewlekła choroba zapalna gruczołu łojowo-włosowego, która wiąże się ze znaczącymi konsekwencjami psychospołecznymi.1-3 Elementy patofizjologii trądziku – hiperproliferacja naskórka w obrębie mieszków włosowych, zwiększona produkcja łoju indukowana androgenami, stan zapalny oraz kolonizacja mieszków włosowych przez bakterie Propionibacterium acnes – są głównymi celami leczenia trądziku. Zmiany trądzikowe najczęściej występują na twarzy, klatce piersiowej i plecach i mogą powodować silny stan zapalny oraz blizny, które często wiążą się z negatywnym piętnem społecznym i mogą prowadzić do pogorszenia jakości życia.1,4-6

Opcje leczenia trądziku różnią się w zależności od stopnia zaawansowania choroby. Łagodny trądzik często leczy się miejscowo retinoidami, nadtlenkiem benzoilu lub miejscowo stosowanymi antybiotykami; leczenie trądziku o umiarkowanym nasileniu zazwyczaj obejmuje doustne stosowanie antybiotyków lub doustnych środków antykoncepcyjnych; Ciężki trądzik często wymaga wdrożenia leków ogólnoustrojowych, takich jak antyandrogeny, np. spironolakton lub izotretynoina.1,5,7 Aktualne kierunki badań nad trądzikiem obejmują adiuwantowe stosowanie fototerapii, laserów i peelingów chemicznych w połączeniu z tradycyjną terapią.8

Pulsacyjny laser barwnikowy (PDL) to impulsowy laser barwnikowy wzbudzany lampą błyskową, który generuje wysokoenergetyczną wiązkę żółtego światła o długości fali i czasie trwania zoptymalizowanym pod kątem selektywnego leczenia zmian naczyniowych. PDL została wskazana przez FDA do leczenia kilku łagodnych zmian naczyniowych skóry, a także zapalnego trądziku pospolitego.9,10 Jeśli chodzi o trądzik, PDL oddziałuje na naczynia krwionośne w skórze właściwej i łagodzi zaczerwienienia spowodowane pęknięciem małych naczyń włosowatych w nowych bliznach potrądzikowych.10 Istnieją również dowody na to, że PDL może wpływać zarówno na aktywne, zapalne, jak i niezapalne zmiany trądzikowe poprzez zmianę środowiska cytokin skórnych, szczególnie poprzez zwiększenie TGF-beta, który ma działanie immunosupresyjne i hamuje proliferację keratynocytów. Wykazano, że niskie fluencje stymulują produkcję kolagenu, co może pomóc w leczeniu blizn potrądzikowych.11-13

Stosowanie różnych powierzchniowych peelingów chemicznych, a w szczególności kwasu salicylowego (SA), okazało się skuteczne w leczeniu trądziku za pomocą peelingów powierzchniowych.14-17 Peelingi SA zmiękczają warstwę rogową naskórka i powodują złuszczanie się naskórka poprzez rozluźnienie macierzy wewnątrzkomórkowej i połączeń między korneocytami, co może prowadzić do poprawy stanu zaskórników niezapalnych.18 SA hamuje również kaskadę kwasu arachidonowego, co prowadzi do zmniejszenia zmian zapalnych.19 Podobnie jak PDL, peelingi SA charakteryzują się niskim profilem działań niepożądanych i są często stosowane w leczeniu trądziku. Pomimo szerokiego zastosowania w praktyce klinicznej, przeprowadzono stosunkowo niewiele badań wykazujących skuteczność peelingów SA w leczeniu trądziku.7

Chociaż w literaturze istnieją badania kliniczne dotyczące niezależnego stosowania peelingów SA i PDL w leczeniu trądziku, postanowiliśmy zbadać zastosowanie tych metod w leczeniu skojarzonym. Celem niniejszego badania była ocena bezpieczeństwa i skuteczności jednoczesnego stosowania peelingów SA i PDL w porównaniu z samymi peelingami salicylowymi w leczeniu umiarkowanego do ciężkiego trądziku pospolitego. Nasza hipoteza zakłada, że peelingi SA stosowane w połączeniu z PDL będą skuteczniejsze w leczeniu trądziku niż same peelingi SA.

Metody
Populacja badana
Badanie przeprowadzono w Loyola University Health System, Oddział Dermatologii w LaGrange Park w stanie Illinois. Badani mieli 18 lat i więcej. Kryteria włączenia obejmowały osoby w dobrym stanie zdrowia z typem skóry Fitzpatricka I, II lub III oraz wyjściowym umiarkowanym do ciężkiego trądzikiem pospolitym, zdefiniowanym jako stopień 3, 4 lub 5 w skali Global Evaluation Acne (GEA). Kryteria wykluczenia obejmowały ciążę lub laktację, palenie tytoniu, wcześniejsze lub obecne leczenie izotretynoiną, zabiegi kosmetyczne wykonane w ciągu 3 miesięcy przed włączeniem do badania, aktywną infekcję twarzy (z wyłączeniem trądziku), alergię na salicylany lub wazelinę oraz zaburzenia krzepnięcia w wywiadzie.

Projekt badania
Badanie było randomizowanym, prospektywnym badaniem klinicznym z podziałem twarzy, z zastosowaniem metody „split face”. Uczestnicy otrzymali łącznie 3 zabiegi w odstępach 3-tygodniowych. Podczas wizyty początkowej, przed pierwszym zabiegiem, uczestnicy uzyskali zgodę na udział w badaniu, a rzut monetą losowo decydował, która strona twarzy będzie leczona PDL. Wynik „głową do góry” na monecie oznaczał leczenie prawej strony, a wynik „reszki” na monecie oznaczał leczenie lewej strony. Podczas wizyt terapeutycznych w tygodniach 0, 3 i 6 twarz uczestnika była wstępnie oczyszczana 70% alkoholem. Następnie połowę twarzy badanej poddano zabiegowi laserem PDL (595 nm) [VBeam Perfecta, Syneron-Candela Inc, Irvine, Kalifornia] przy ustawieniach lasera: średnica plamki 7 mm, energia 10 dżuli, czas trwania impulsu 10 milisekund, chłodzenie 2. Na koniec na całą twarz badanej nałożono dwie warstwy 30% roztworu peelingującego SA [Delasco Dermatologic Lab and Supply, Council Bluffs, IA] (za pomocą dużych aplikatorów z wacikami) i pozostawiono na skórze przez 3-5 minut. Po pojawieniu się białej krystalizacji, dla komfortu badanej, nakładano chłodne waciki, a twarz przemywano wodą. Następnie na całą twarz nakładano acetonid triamcynolonu (0,1%). Badani ponownie przeszli ostateczną ocenę kliniczną w 9. tygodniu. Wszystkie zabiegi wykonywał ten sam dermatolog, aby uniknąć różnic w technice między lekarzami.

Ocena kliniczna

Do oceny nasilenia trądziku zastosowano skalę GEA, która charakteryzuje się wysoką wiarygodnością między oceniającymi.20 Składa się ona z wizualnej skali analogowej, w której skala od 0 do 5 („trądzik czysty do bardzo ciężkiego”) jest wykorzystywana w klinicznej ocenie nasilenia trądziku.

Na początku badania pacjenci zostali sfotografowani i odnotowano ich typ skóry według skali Fitzpatricka. Podczas wizyt w 0. i 9. tygodniu badania pacjenci zostali sfotografowani, a klinicysta, nie znając tożsamości pacjenta, użył skal oceny trądziku GEA do numerycznej oceny (od 0 do 5) każdej strony twarzy pacjenta. Zdjęcia wykonano cyfrowym aparatem o wysokiej rozdzielczości w standardowych warunkach dotyczących odległości (ta sama wartość przysłony przez cały zabieg) i oświetlenia.

Samoocena pacjenta
Podczas wizyt w tygodniach 0 i 9 pacjenci wypełniali kwestionariusz Dermatology Life Quality Index (DLQI), który jest prostym, 10-pytaniowym kwestionariuszem jakości życia, specyficznym dla dermatologii, szeroko stosowanym w dermatologicznych badaniach klinicznych.21

Analizy statystyczne
Wszystkie analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu oprogramowania SPSS dla systemu Windows (SPSS 18.0, IBM), a istotność statystyczną określono dla p < 0,05. Do porównania wyniku GEA pacjenta przed leczeniem w tygodniu 0 z wynikiem GEA pacjenta po leczeniu w tygodniu 9 zastosowano test t dla prób sparowanych. Do porównania wyniku DLQI pacjenta przed leczeniem w tygodniu 0 z oceną pacjenta po leczeniu w tygodniu 9 zastosowano test McNemara dla prób sparowanych.

Wyniki
Do badania włączono dziewiętnastu pacjentów, a 18 ukończyło badanie. Zanotowano jedną rezygnację z powodu problemów z zaangażowaniem czasowym. Spośród 18 pacjentów, którzy ukończyli badanie, było 14 kobiet i 4 mężczyzn, ze średnią wieku 26,3 lat ze standardowym odchyleniem 11,2, co oznaczało zakres od 18 do 52 lat. W tygodniu 0 i 9 obliczono średni wynik GEA dla strony twarzy leczonej wyłącznie peelingiem SA oraz dla strony twarzy leczonej terapią skojarzoną peelingiem salicylowym i PDL. Po stronie leczenia skojarzonego średni wynik GEA trądziku wynosił 2,72 w tygodniu 0 i 1,11 w tygodniu 9, co skutkowało ogólnym spadkiem o 1,61 w skali GEA. Po stronie twarzy leczonej wyłącznie peelingiem średni wynik GEA trądziku wynosił 2,67 w tygodniu 0 i 1,56 w tygodniu 9, co skutkowało ogólnym spadkiem o 1,11 (Rysunek 1).

Dyskusja
Wcześniejsze badania dotyczące stosowania PDL w leczeniu trądziku o umiarkowanym nasileniu wykazały różny stopień zmniejszenia stanu zapalnego.14,22,23 Seaton i wsp. przeprowadzili randomizowane badanie kontrolowane, które sugerowało, że jedna sesja PDL (585 nm) poprawiła stan zapalny trądziku twarzy na okres do dwunastu tygodni bez poważnych skutków ubocznych. Całkowita liczba zmian zmniejszyła się o 53%, a liczba zmian zapalnych była o 49%.24 W innym badaniu, porównującym PDL (585 nm) z laserem skojarzonym 585/1064 nm (sekwencyjnym PDL o podwójnej długości fali) w 12-tygodniowym badaniu z udziałem 16 pacjentów, zaobserwowano redukcję zapalnych zmian trądzikowych o 86% po stronie PDL i 89% po stronie 585/1064 nm po trzech zabiegach wykonanych w odstępach 2-tygodniowych.25

Wykazaliśmy, że jednoczesne stosowanie SA i PDL w leczeniu trądziku jest zarówno skuteczne, jak i bezpieczne. Chociaż wyniki wskazują na poprawę po zastosowaniu samego SA, udowodniliśmy prawdziwość naszej hipotezy, wykazując, że interwencja skojarzona okazała się istotnie skuteczniejsza. Odnotowano średni spadek w skali GEA o 1,61 po stronie skojarzonej w porównaniu do 1,11 po stronie samego SA. Zwiększona skuteczność obserwowana po dodaniu PDL jest prawdopodobnie związana z jego wielopłaszczyznowym mechanizmem działania w trądziku; obejmuje to wpływ na aktywne zmiany trądzikowe, zarówno zapalne, jak i niezapalne, poprzez zwiększenie TGF-beta, a także zmniejszenie rumienia pozapalnego i indukcję neokolagenezy w przypadku blizn potrądzikowych.19 Oprócz skuteczności klinicznej, pacjenci zgłaszali statystycznie istotną poprawę poziomu samoświadomości dotyczącej ich trądziku pod koniec badania w porównaniu z tygodniem 0. Nie zgłoszono ani nie zaobserwowano żadnych drobnych lub poważnych zdarzeń niepożądanych w żadnej grupie leczenia. Nasze badanie pokazuje zarówno skuteczność, jak i tolerancję leczenia multimodalnego peelingami SA i PDL w leczeniu trądziku. To łączone podejście powinno być poważnie rozważone jako metoda leczenia u pacjentów, którzy nie reagują na konwencjonalne metody leczenia, którzy nie przestrzegają zaleceń dotyczących leków doustnych lub miejscowych, lub u tych, którzy preferują leczenie pod kontrolą lekarza w gabinecie.

Jednym z ograniczeń badania mogła być niewielka liczebność próby, choć zaobserwowano istotną statystycznie różnicę między dwoma ramionami leczenia. W przyszłości badania kliniczne mogłyby zostać zaprojektowane w celu oceny obu ramion leczenia na większej populacji. Ponadto pacjenci mogliby być monitorowani przez dłuższy czas po ostatnim zabiegu, aby ocenić czas trwania skuteczności peelingów SA i terapii PDL w połączeniu.

Wnioski

Osoby z trądzikiem odniosły znaczące korzyści z samego peelingu, ale jeszcze większe korzyści odniosły z terapii PDL stosowanej w połączeniu z peelingami SA. Dodanie PDL do terapii peelingiem SA prowadzi do lepszych rezultatów w leczeniu trądziku i zmniejsza negatywne konsekwencje psychologiczne.

Źródła:

• 1. Zaenglein AL, Graber EM, Thiboutot DM. Acne Vulgaris and Acneiform Eruptions. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K. eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2012.
• 2.Jowett S, Ryan T. Skin disease and handicap: an analysis of the impact of skin conditions. Soc Sci Med. 1985;20(4):425–429. doi: 10.1016/0277-9536(85)90021-8. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• 3.Gupta MA, Gupta AK. Depression and suicidal ideation in dermatology patients with acne, alopecia areata, atopic dermatitis and psoriasis. Br J Dermatol. 1998;139:846–850. doi: 10.1046/j.1365-2133.1998.02511.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• 4.Williams HC, Dellavalle RP. Acne Vulgaris. Lancet. 2012;379(9813):361–372. doi: 10.1016/s0140-6736(11)60321-8. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• 5.Haider A, Shaw JC. Treatment of Acne Vulgaris. JAMA. 2004;292(6):726–735. doi: 10.1001/jama.292.6.726. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• 6.Tan JK. Psychosocial Impact of Acne Vulgaris: Evaluating the Evidence. Skin Ther Lett. 2004;9(7):1–3. [PubMed] [Google Scholar]
• 7.Strauss JS, Krowchuk DP, Leyden JJ. et al. Guidelines of care for acne vulgaris management. J Amn Acad Dermatol. 2007;56(4):651–663. doi: 10.1016/j.jaad.2006.08.048. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• 8.Kim RH, Armstrong AW. Current state of acne treatment: highlighting lasers, photodynamic therapy, and chemical peels. Dermatol Online J. 2011;17(3):2. [PubMed] [Google Scholar]
• 9. Witten C. Department of Health and Human Services Re: K043251 Section 510(k) Premarket Notification 2005. Food and Drug Administration; 2014.
• 10. Boon LM, Vikkula M. Vascular Malformations. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K, eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2012.
• 11.Leheta TM. Role of the 585-nm pulsed dye laser in the treatment of acne in comparison with other topical therapeutic modalities. J Cosmet Laser Ther. 2009;11:118–124. doi: 10.1080/14764170902741329. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• 12.Seaton ED, Mouser PE, Charakida A, Alam S, Seldon PM, Chu AC. Investigation of the mechanism of action of nonablative pulsed-dye laser therapy in photorejuvenation and inflammatory acne vulgaris. Br J Dermatol. 2006;155(4):748–755. doi: 10.1111/j.1365-2133.2006.07429.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• 13.Jih MH, Kimyai-Asadi A. Laser Treatment of Acne Vulgaris. Semin Plast Surg. 2007;21(3):167–174. doi: 10.1055/s-2007-991185. [DOI] [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
• 14.Orringer JS, Sachs DL, Bailey E, Kang S, Hamilton T, Voorhees JJ. Photodynamic therapy for acne vulgaris: a randomized, controlled, split-face clinical trial of topical aminolevulinic acid and pulsed dye laser therapy. J Cosmet Dermatol. 2010;9(1):28–34. doi: 10.1111/j.1473-2165.2010.00483.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• 15.Kessler E, Flanagan K, Chia C, Rogers C, Glaser DA. Comparison of alpha- and beta-hydroxy acid chemical peels in the treatment of mild to moderately severe facial acne vulgaris. Dermatol Surg. 2008;34(1):45–50. doi: 10.1111/j.1524-4725.2007.34007.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• 16.Rendon MI, Berson DS, Wang B. Evidence and Considerations in the Application of Chemical Peels in Skin Disorders and Aesthetic Resurfacing. J Clin Aesthet Dermatol. 2010;3(7):32–43. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
• 17. Burkhart CN. Katz KA. Other Topical Medications. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K, eds. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 2012.
• 18.Lin AN, Nakatsui T. Salicylic acid revisited. Int J Dermatol. 1998;37:335–342. doi: 10.1046/j.1365-4362.1998.00452.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• 19.Lee HS, Kim IH. Salicylic acid peels for the treatment of acne vulgaris in Asian patients. Dermatol Surg. 2003;29(12):1196–1199. doi: 10.1111/j.1524-4725.2003.29384.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• 20.Dreno B, Poli F, Pawin H. et al. Development and evaluation of a Global Acne Severity Scale (GEA Scale) suitable for France and Europe. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25(1):43–48. doi: 10.1111/j.1468-3083.2010.03685.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• 21.Basra MK, Fenech R, Gatt RM, Salek MS, Finlay AY. The Dermatology Life Quality Index 1994-2007: a comprehensive review of validation data and clinical results. Br J Dermatol. 2008;159(5):997–1035. doi: 10.1111/j.1365-2133.2008.08832.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• 22.Haedersdal M, Togsverd-Bo K, Wulf HC. Evidence-based review of lasers, light sources and photodynamic therapy in the treatment of acne vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008;22(3):267–278. doi: 10.1111/j.1468-3083.2007.02503.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• 23.Orringer JS, Kang S, Hamilton T. et al. Treatment of acne vulgaris with a pulsed dye laser: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;291(23):2834–2839. doi: 10.1001/jama.291.23.2834. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• 24.Seaton ED, Charakida A, Mouser PE, Grace I, Clement RM, Chu AC. Pulsed-dye laser treatment for inflammatory acne vulgaris: randomized controlled trial. Lancet. 2003;362(9393):1347–1352. doi: 10.1016/s0140-6736(03)14629-6. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• 25.Jung JY, Choi YS, Yoon MY, Min SU, Suh DH. Comparison of a pulsed dye laser and a combined 585/1,064-nm laser in the treatment of acne vulgaris. Dermatol Surg. 2009;35(8):1181–1187. doi: 10.1111/j.1524-4725.2008.34427.x. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]