Tłumaczenie oryginalnego artykułu: Qing Huang, Liu-li Xu, Ting Wu and Yun-Zhu Mu, New Progress in Therapeutic Modalities of Striae Distensae, Clin Cosmet Investig Dermatol. 2022; 15: 2101–2115.
Źródło: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9532256/
Streszczenie
Striae distensae (rozstępy/striae gravidarum) są jednym z częstych problemów kosmetycznych, które mogą powodować u pacjentów psychiczny dyskomfort i lęk ze względu na ich deformujące działanie, szczególnie u kobiet. Etiologia striae distensae jest obecnie nieznana, a czynniki ryzyka obejmują młody wiek matki, historię rodzinna rozstępów, nadmierny przyrost masy ciała w czasie ciąży oraz wysoką wagę noworodka. W artykule przeanalizowano najnowszą literaturę na temat najczęściej stosowanych, najpopularniejszych i nowatorskich metod leczenia oraz zidentyfikowano główne problemy i trudności w leczeniu striae distensae w ostatnich latach. Metody leczenia miejscowego są głównie stosowane jako uzupełniające. Najpopularniejsze są lasery ablacyjne i nieablacyjne, w tym w ostatnich dwóch latach wypróbowano pikosekundowe lasery w leczeniu striae distensae. Aktualnie popularnym obszarem leczenia striae distensae są terapie łączone, a mikroigłowa radiofrekwencja oraz frakcyjny laser CO2 w połączeniu z innymi metodami są najczęściej stosowane. Mikroigłowa radiofrekwencja jest najczęściej używaną i osiągającą efekt terapeutyczny metodą wśród terapii łączonych.
Słowa kluczowe: striae distensae, rozstępy, striae gravidarum, leczenie
Wprowadzenie
Striae distensae (SD) (rozstępy/striae gravidarum) są typowymi zmianami skórnymi, które mogą występować podczas ciąży, w okresie adolescencji, otyłości oraz w przebiegu chorób (np. zespołu Cushinga/chronicznego stosowania steroidów). W dostępnej literaturze zaprezentowano, że występowalność SD waha się od 11% do 88%, przy czym większość pacjentów dotkniętych SD to kobiety w ciąży oraz nastolatki, a związane z ciążą SD, nazywane również SG (striae gravidarum). Badania nad leczeniem SD są tematem gorącym z uwagi na jego wysoką występowalność oraz powodowane zaburzenia psychospołeczne, które poważnie wpływają na jakość życia pacjentów. SD dzieli się na striae rubrae (SR) i striae albae (SA). SR pojawiają się jako czerwone/fioletowe, płaskie lub czasami nieco wypukłe rozstępy we wczesnym stadium i stają się białymi rozstępami nazywanymi SA w późniejszym stadium z powodu redukcji melaniny i atrofii. SD często lokalizuje się na brzuchu, piersiach, pośladkach i udach. Badania wykazały, że młodszy wiek matki lub przyrost masy ciała w czasie ciąży są związane z powstawaniem SG. Z kolei waga urodzeniowa dziecka, wiek ciążowy przy porodzie oraz historia rodziny dotyczące SG są związane z umiarkowanymi i ciężkimi przypadkami SG.
Patogeneza SD nie jest jasno określona, ale przeważająca opinia mówi, że jest związana ze zmianami w składnikach macierzy pozakomórkowej (ECM), w tym fibrilinie, elastynie i kolagenach. Te struktury zapewniają skórze odporność na napięcie i elastyczność. W porównaniu do skóry normalnej pacjenci z SD mają zwiększoną zawartość glikozaminoglikanów i znaczną redukcję pionowych włókien fibriliny pod błoną podstawną skóry i elastycznych włókien skóry właściwej. Orientacja włókien elastyny i fibriliny w głębokiej skórze właściwej jest przeorganizowana. We wczesnych stadiach SD sieć włókien elastycznych jest znacznie uszkodzona, a nowo syntetyzowane włókna bogate w tropoelastynę są cienkie i nieuporządkowane, nie spełniając funkcji standardowych włókien elastycznych w produkcji luźności skóry SD. Razem z istotnym rozdzieleniem pęczków kolagenowych w tym okresie, nowo nieuporządkowane włókna kolagenowe nie mogą naprawić pęczków kolagenowych z powodu intensywnego rozciągania skóry, co prowadzi do atrofii SD.
Istnieje wiele metod leczenia SD, ale nie ma jeszcze „złotego standardu” leczenia SD. Jednostkowe metody leczenia SD obejmują leczenie miejscowe, lasery, urządzenia świetlne i inne, przy czym lasery i urządzenia świetlne są bardziej skuteczne i szeroko stosowane niż leczenie miejscowe. W ostatnich latach proponuje się i próbuje więcej terapii łączonych. Ogólnie rzecz biorąc, są one bardziej skuteczne klinicznie niż terapie jednostkowe, ale zależy to od rodzaju łączonych terapii. Spośród dotychczasowych metod leczenia, cele terapeutyczne obejmują szeroko zwiększenie produkcji kolagenu, zmniejszenie unaczynienia, zwiększenie pigmentacji i inne.
Leczenie miejscowe
Kwas retinoidowy (tretinoina)
Tretinoina jest uznawanym środkiem leczniczym do naprawy uszkodzeń skóry związanych z fotostarzeniem, a wykazano, że zmiany histologiczne są związane z odwracaniem fotouszkodzeń, takich jak zwiększona produkcja kolagenu, aktywność fibroblastów i angiogeneza. Dlatego niektórzy badacze próbowali stosować tretinoinę w leczeniu uszkodzeń skóry wywołanych nadmiernym rozciąganiem. 0,1% kwasu retinoidowego wykazało dobrą skuteczność kliniczną w leczeniu SD związanym z ciążą, a większość obecnej literatury potwierdza jej zastosowanie w leczeniu SR. W prospektywnym badaniu wieloośrodkowym 20 pacjentów leczonych 1% kwasem retinoidowym przez 12 tygodni wykazało 20% zmniejszenie długości SG w porównaniu z grupą kontrolną. Oczekiwane działania niepożądane to rumień, bliznowacenie, świąd i pieczenie, większość z nich pojawiła się we wczesnym okresie leczenia i stopniowo ustępowała po zastosowaniu emolientów. W badaniu Hexsel et al., oceniono skuteczność kliniczną 0,05% kwasu retinoidowego w porównaniu z powierzchniową dermabrazją w leczeniu SR. Zmierzono szerokość i długość leczonych SD, które były głównymi wynikami. Do oceny Globalnej Skali Ulepszenia Estetycznego (GAIS: gorsze, brak zmiany, poprawione, znacznie poprawione, bardzo znacznie poprawione) i satysfakcji pacjentów (bardzo niezadowolony, niezadowolony, ani zadowolony, zadowolony, bardzo zadowolony) w obszarze leczenia wykorzystano pięciopunktową skalę. Szerokość i długość SD znacząco zmniejszyły się w obu grupach po leczeniu. Wszyscy pacjenci byli zadowoleni lub obojętni, nikt nie był niezadowolony. Oba badania wykazały znaczące poprawy w wynikach klinicznych, satysfakcji pacjentów i ocen estetycznych w SR. Inne badania nie wykazały znaczącej poprawy w SD po siedmiu miesiącach leczenia 0,025% kwasem retinoidowym. Niskie poziomy tretinoiny mogą być główną przyczyną.
Kwas glikolowy (GA)
Kwas glikolowy jest skutecznym środkiem złuszczającym, a jego stosowanie miejscowe w stężeniu 25% AHA (kwas glikolowy, mlekowy i cytrynowy) może zwiększać grubość naskórka i brodawkowego skóry, zwiększać glikozaminoglikanów kwasowych, poprawić jakość włókien elastycznych i zwiększyć gęstość kolagenu. Połączenie GA z wspomnianą wyżej tretinoiną jest skuteczne w redukcji uszkodzeń skóry wywołanych przez słońce, jak również AHA, a połączenie to jest bezpiecznym i skutecznym leczeniem trądziku pospolitego. Łatwo zauważyć, że GA jest głównie stosowany w połączeniu z innymi metodami leczenia. Na przykład w badaniu Ash et al., wybrano 10 próbek SA różnych typów skóry Fitzpatricka (I–IV). Obiektywna metoda ślepa została wykonana za pomocą metody wizualnej i przeprowadzono analizę histopatologiczną. Obie metody zwiększyły grubość naskórka w porównaniu do nieleczonego SD. Zastosowanie 20% GA w połączeniu z 0,05% kwasem retinoidowym lub 10% kwasem L-askorbinowym było bezpieczne i skuteczne w poprawie wyników klinicznych SA. Działania niepożądane były mniejsze niż łagodne podrażnienie. Kwas glikolowy może współregulować syntezę kolagenu za pomocą cytokin wydzielanych przez fibroblasty i komórki tworzące keratynę. W podwójnie ślepym kontrolowanym badaniu leczenie 40 pacjentów z SD za pomocą 70% GA przez sześć miesięcy było skuteczne w zmniejszeniu szerokości striae i zawartości hemoglobiny SR oraz istotnego zmniejszenia szerokości striae albae i zwiększenia depozycji melaniny, ale nie całkowicie naprawiło SD.
Laserowe urządzenia i urządzenia świetlne
Laser ablacyjny
Laser frakcyjny CO2 (FrCO2) Frakcyjny ablacyjny laser CO2 jest najczęściej stosowanym laserem do leczenia SD i wykazuje satysfakcjonującą skuteczność w promowaniu regeneracji i przebudowy włókien kolagenowych oraz elastynowych. W badaniu Crocco et al., 13 13 pacjentów z SG zostało leczonych laserem Frakcyjnym CO2 o długości fali 10,600 nm, a każdy pacjent odbył cztery sesje zwiększające poziomy energii impulsu (80, 90, 100 i 110 mJ/MTZ) odpowiednio. Maksymalna szerokość strii oraz biopsje tkanki skórnej mierzono przed i po leczeniu. Pobrano również biopsje nieleczonych normalnych skór do analizy włókien kolagenowych i zmian recent, pośrednich oraz dojrzałych elastynowych w tkance skórnej powierzchownej i głębokiej. Szerokość największych strii znacząco zmniejszyła się po leczeniu, obserwowano znaczące pogrubienie warstwy komórek naskórka oraz znaczący wzrost włókien kolagenowych, które nie różniły się istotnie od normalnej nielecznej skóry. Jednakże nie stwierdzono istotnego wzrostu liczby włókien elastynowych we wszystkich okresach, co badacze przypuszczają, że może być związane z dodatkową termiczną stabilnością włókien elastycznych i kolagenowych. Zauważono, że wyraźne granice i równoległe włókna kolagenowe pojawiły się w obszarze zniekształconego połączenia skórno-naskórkowego jako potencjalne wskaźniki poprawy SD, gdy leczona skóra była obserwowana za pomocą mikroskopii konfokalnej odbiciowej. Zmartwienie stanowi to, że im wyższa energia lasera, tym większe ryzyko pojawienia się hiperpigmentacji pourazowej, a u niektórych pacjentów PIH może utrzymywać się do roku. 14 Badania wykazały również porównywalną skuteczność lasera FrCO2 i mikronakłuwania dla SR.15
Frakcyjny laser
ErFrakcyjny laser Erma podobne efekty terapeutyczne jak opisany powyżej frakcyjny ablacyjny laser CO2, ale 2940 nm Erpowoduje mniejsze uszkodzenia termiczne otaczających tkanek, co umożliwia szybsze gojenie się ran i powoduje łagodniejsze działania uboczne, takie jak rumień, obrzęk i PIH. PIH jest trudniejsze do zaakceptowania dla osób o typie skóry Fitzpatrick IV–V, więc może być stosowany jako korzystniejsze alternatywne leczenie dla osób o ciemniejszej karnacji.16 Badania wykazały, że badacze stosowali tryb krótkiego impulsu (SP) plus gładki (SM) do leczenia jednej strony SD, a drugiej strony dwa razy krótkim impulsie (SP) przez dwa miesiące. Wszystkie objętości SD zostały znacząco zmniejszone, a wszyscy pacjenci wykazali ponad 25% poprawy. Nie stwierdzono istotnej różnicy między dwoma modalnościami dotyczącymi efektu leczenia. Jednak w badaniu kontrolnym po 6 miesiącach, w modelu SM&SP, wystąpiło tylko 12,5% PIH w porównaniu do 23,5% w SP&SP. Badacze uważają, że jest to związane z trybem SM, który powoli przenika ciepło z powierzchni skóry do głębszych tkanek, powodując mniejsze uszkodzenia termiczne. Dlatego w celu zapobiegania i zmniejszania PIH u osób o ciemniejszej karnacji konieczne jest stosowanie trybu SM oraz preparatów miejscowych na obszarze leczonego przed i po zabiegu.17 Co ciekawe, dwa lata później Meningaud et al.18 zbadali alternatywną modalność leczenia w celu zmniejszenia PIH i skrócenia czasu rekonwalescencji. Zastosowanie lasera 2940 nm Erz modułem SMA do podziału wiązki lasera na kilka mikrospojów skanowania wzorów, które przenikają tylko do powierzchni skóry, a także indukują generację fal akustycznych w celu promowania regeneracji tkanki. 85% pacjentów zgłosiło znaczną poprawę, z istotnymi ulepszeniami grubości skóry, elastyczności i jakości w dotkniętych obszarach w analizie instrumentalnej. Tylko 15% pacjentów zgłosiło przeciętną lub lekką poprawę. Ci pacjenci mieli późny etap i dojrzałe SD, co badacze uważają za możliwe do poprawy przez zwiększenie liczby sesji leczenia lub zmniejszenie odstępów między każdą sesją, ale wymagałoby to również większego próbnego badania RCT do potwierdzenia. Badanie sugeruje, że laser 2940 nm Erwymaga przynajmniej sześciu sesji, aby był skuteczny, a w 20 pacjentach z długotrwałym follow-upem nie wystąpiły żadne działania niepożądane, podczas gdy czas rekonwalescencji wynosił zaledwie pięć dni. Ponadto inne badanie oceniło skuteczność leczenia SA za pomocą lasera 2940 nm Erprzez sześć sesji, uzupełnione przez bazowy czynnik wzrostu fibroblastów bydła (rb-bFGF) przez jeden tydzień i dioda emitująca światło czerwonego LED (LED-RL) co siedem dni między zabiegami laserowymi. Po 6-miesięcznym follow-upie 27 z 30 pacjentów zgłosiło ponad 50% poprawę. Jednocześnie biopsje sugerowały pogrubienie zarówno naskórka, jak i skóry właściwej oraz zwiększenie gęstości zarówno włókien elastycznych, jak i kolagenowych.
Laser pikosekundowy
W badaniu przeprowadzonym przez Fusano et al.,21 po leczeniu 27 kaukaskich kobiet z SA za pomocą lasera pikosekundowego o długości fali 1064 nm przez cztery miesiące, klinicyści zaobserwowali kliniczną poprawę u 81,4% pacjentek, a 66,6% pacjentek odczuło poprawę kliniczną i satysfakcjonujące wyniki. Tymczasem po 6-miesięcznym follow-upie analiza 3D wykazała znaczną poprawę ogólnej tekstury i głębokości strii. Jednakże nie zaobserwowano istotnego zmniejszenia szerokości oraz przebudowy kolagenu i brodawek skórnych przy mikroskopii konfokalnej odbiciowej (RCM), co wszystko wskazuje, że leczenie laserem pikosekundowym o długości fali 1064 nm jest skuteczną opcją leczenia SA, ale nie pełnym lekarstwem. Po roku, te same wnioski wyciągnięto w innym badaniu oceniającym skuteczność leczenia laserem pikosekundowym 1064 nm u 20 pacjentów z ciemną karnacją (IV–V) i SA. Po 6-miesięcznym follow-upie ponad 90% pacjentów zgłosiło umiarkowaną do znaczącej poprawy, utrzymując poprawę tekstury skóry, większą równomierność koloru strii oraz działania niepożądane ograniczone do łagodnego rumienia, obrzęku, strupów i PIH, z 10% wystąpieniem PIH.22
Laser barwnikowy pulsacyjny (PDL) PDL zwiększa produkcję włókien kolagenowych i redukuje stopień rumienia w SR, co znacząco poprawia SR.23,24 Na podstawie wysokiej afinity hemoglobiny do PDL 585 nm podczas leczenia, można efektywnie zmniejszyć stopień rumienia SR.23 Ponadto, ze względu na melaninę jako grupę chromoforową, która konkurować z hemoglobiną o energię świetlną z 585 nm PDL, ludzie o ciemniejszej karnacji są wysoce podatni na PIH, więc nawet lasery o niskiej energii nie są zalecane do stosowania u osób o ciemniejszej karnacji (IV–V). Badanie GLORIA et al.24 wykazało, że PDL 585 nm było skuteczne w poprawie SR, ale nie wykazało istotnej skuteczności klinicznej w SA, chociaż wykryto zwiększenie włókien kolagenowych w SA po leczeniu. Ten wniosek został podobnie poparty w innym badaniu, potwierdzając, że IPL i PDL są równie skuteczne w przypadku SR.
Laser NdW badaniu przeprowadzonym przez Elsaie et al.25 porównując skuteczność dwóch energii (75 i 100 J/cm2) długopulsowego lasera Ndw leczeniu SD, potwierdzono, że 100 J/cm2 znacząco poprawił wygląd SA, podczas gdy 75 J/cm2 był bardziej skuteczny w przypadku SR, z istotnym wzrostem włókien kolagenowych i elastynowych w próbce po leczeniu oraz zadowalającymi zmianami z obu ocen klinicznych i histologicznych. Kolor skóry 45 pacjentów w próbie badania obejmował III–V, gdzie ludność o ciemniejszej karnacji nie wykazywała istotnego PIH.
Światło
Intensywne pulsacyjne światło (IPL) W prospektywnym badaniu oceniającym skuteczność IPL w przypadku SA o długości fali między 515 nm a 1200 nm, wszyscy 15 pacjentów zgłosili satysfakcjonujące wyniki, przy czym średnia liczba SD na pacjenta zmniejszyła się z 7,8 do 6,26. Średnia długość SD zmniejszyła się z 25 cm do 15,93 cm. Pod mikroskopem stwierdzono wzrost zarówno grubości naskórka, jak i skóry właściwej, potwierdzając skuteczność IPL w leczeniu SA.26
Inne metody
Radiofrekwencja (RF)
Prospektywne randomizowane badanie kontrolowane przeprowadzone przez Harmelin et al.27 oceniło efekt frakcjonowanej bipolarnej radiofrekwencji w porównaniu z bipolarną radiofrekwencją potencjonowaną światłem podczerwonym w leczeniu SD. Brzuch został podzielony na cztery kwadranty reprezentujące cztery grupy: grupę kontrolną, dwie oddzielne grupy RF oraz grupę leczenia kombinowanego. Po 6-miesięcznym follow-upie w grupie leczenia kombinowanego fotografia 3D wykazała 21,6% zmniejszenie średniej głębokości strii oraz 1,73% wzrost w grupie kontrolnej. Rozkład włókien kolagenowych był bardziej jednolity niż przed leczeniem, a rozkład włókien elastycznych był zmniejszony. Zarówno lekarz, jak i pacjent zgłosili znaczną poprawę w SD, ale nie w szerokości strii. Skuteczność terapii kombinacyjnej jest lepsza od monoterapii pod względem wszystkich aspektów i jest skuteczną metodą leczenia SA i SR. Efekty uboczne były głównie związane z frakcjonowaną bipolarną radiofrekwencją, a obecność PIH u dwóch pacjentów sugeruje ostrożność u osób o ciemnej karnacji. Co ciekawe, w badaniu przeprowadzonym przez Manuskiatti et al.28 zauważono, że TriPollar RF jest doskonałą alternatywą nawet dla osób o ciemnej karnacji. Poprawa o ponad 50% została zauważona u 11,8% pacjentów już po jednym tygodniu leczenia, a trwała poprawa została stwierdzona po 6-tygodniowym follow-upie. Wynik kliniczny 1 pacjenta z SR był lepszy niż u wszystkich innych pacjentów z SA, przy 65% pacjentów zgłaszających satysfakcjonujące wyniki leczenia. Co więcej, skutki uboczne TriPollar RF są tylko krótkotrwałym i łagodnym rumieniem oraz obrzękiem, przy praktycznie bezbolesnym stosowaniu. Na podstawie wyników wspomnianych powyżej badań autorzy doszli do wniosku, że leczenie SD wymaga opracowania spersonalizowanego planu leczenia. Wybór parametrów leczenia, częstotliwości i interwałów należy gruntownie rozważyć z uwzględnieniem różnych aspektów, takich jak kolor skóry pacjenta, głębokość strii, odpowiedź kliniczna i poziom tolerancji.
Mikronakłucia
W przeciwieństwie do leczenia laserowego, mikronakłucia nie powodują termicznego uszkodzenia skóry, co zmniejsza ryzyko powstania poprzedzającego zapalenia skóry, szczególnie u fototypów ciemnej skóry. Zalety mniejszej liczby skutków ubocznych, krótszego czasu rekonwalescencji i niższych kosztów uczyniły go gorącym punktem w leczeniu SD w ostatnich dwóch latach. Zasada działania jest podobna do lasera, ponieważ promuje nową syntezę kolagenu i przebudowę skóry poprzez uszkodzenie skóry. W ostatnim badaniu 25 pacjentów z SD (I–V) leczonych 1–3 kolejnymi sesjami mikronakłuć, wszystkie strie poprawiły się o ponad 50%, a 28% pacjentów wykazało ponad 75% poprawę. Nie zaobserwowano istotnych różnic w skuteczności między pacjentami o różnych typach skóry i nie było różnic między obszarami skóry grubszej i cieńszej.29 West et al.30 zastosowali mikronakłucia do leczenia SR. Biopsje wykazały liczne regularne wiązki włókien kolagenowych oraz proliferację fibroblastów skórnych, ale nieistotny wzrost włókien elastycznych. Z wyjątkiem jednego przypadku skóry typu VI Fitzpatricka z PIH, które rozwiązało się za pomocą leczenia miejscowego takiego jak kwas retinoidowy, nie pojawiło się odległe PIH. W innym badaniu wykazano również, że połączenie mikronakłuć z PRP jest skuteczniejsze niż samodzielne mikronakłucia.32
Płytkowstrzymane Plasma (PRP)
PRP to stężone płytki pochodzące z odwirowanej i osadzonej w małej ilości osocza krwi. PRP stymuluje przebudowę macierzy zewnątrzkomórkowej oraz syntezę włókien kolagenowych i elastynowych.
Badania wykazały, że lokalne wstrzyknięcia PRP są skuteczniejsze niż 0,05% kwas retinoidowy w leczeniu SA, szczególnie strii alba. Spośród 30 pacjentów z SD, 86,6% grupy PRP zgłosiło poprawę, a zadowolenie pacjentów wyniosło 89,9%, w porównaniu do 60% w grupie kwasu retinoidowego w obu obszarach. Jednocześnie PRP ma zalety łatwego dostępu oraz braku ryzyka hiperpigmentacji lub infekcji.33 Wykazano również, że PRP i karboksyterapia są praktycznie równoważne w leczeniu SA.34 W tym roku badacze Ebrahim et al.35 próbowali potwierdzić wyższość PRP połączonego z podcięciem lub peelingiem/peelingiem średnio-głębokim (GA 70% + TCA 35%) w porównaniu do samego PRP. Po klinicznej poprawie, ocenie zadowolenia pacjentów i Dermatology Life Quality Index (DLQI) oraz ocenie biopsji skóry potwierdzono, że obie kombinacje leczenia były lepsze od samego PRP. Jednocześnie podcięcie podskórne okazało się lepsze w leczeniu SA i bezpieczniejsze u osób o ciemnej karnacji.
Mikrodermabrazja (MDA)
Mikrodermabrazja usuwa stare komórki skóry poprzez mechaniczne uszkodzenie i stymuluje produkcję nowych komórek, syntezę włókien kolagenowych i elastynowych. W randomizowanym badaniu klinicznym obejmującym 48 przypadków SA, wykazano, że zarówno galwanopunktura, jak i MDA skutecznie zmniejszają długość i szerokość SA, a termografia wykazała większe poprawy przy galwanopunkcji, bez istotnych różnic w bólu.36 W innym jednocentrowym badaniu klinicznym Hexsela et al.10 oceniono skuteczność powierzchniowej dermabrazji w porównaniu do 0,05% kwasu retinoidowego w leczeniu 32 przypadków SR. Porównując szerokość i długość strii, wyniki skali Global Aesthetic Improvement Scale, zadowolenie pacjentów oraz analizę histologiczną, obie terapie okazały się istotnie skuteczne i nie różniły się znacząco. Dodatkowo analiza histologiczna wykazała zmniejszenie elastolizy, fragmentacji kolagenu, zaniku naskórka oraz poprawę skóry właściwej i naskórka, potwierdzając prezentację kliniczną. Oba podejścia wywołały świąd, rumień i łuszczenie. Jednak ich częstość była wyższa w grupie kwasu retinoidowego, co prowadziło do lepszej zgodności pacjentów i bezpieczeństwa w powierzchniowej dermabrazji, co badacze uznali za stosowne do stosowania we wczesnych i lokalizowanych przypadkach SR.
Karboksyterapia
Karboksyterapia, polegająca na cutaneous i podskórnym wstrzykiwaniu gazu dwutlenku węgla, zyskała popularność w zabiegach odmładzających skórę od 1995 roku. Cząsteczki wody reagują z dwutlenkiem węgla, tworząc kwas węglowy, który obniża pH tkanki. Zgodnie z efektem Bohra, powoduje to uwalnianie tlenu z hemoglobiny oraz mikrokrążeniowe rozszerzenie naczyń, zwiększając jednocześnie przepływ krwi obwodowej (efekt Bohra: zmniejszenie pH może spowodować zmniejszenie afinity hemoglobiny do tlenu). Rozciąganie tkanki podczas wstrzykiwania dwutlenku węgla wywołuje podkliniczną zapalność, która aktywuje makrofagi, fibroblasty i komórki śródbłonka. To stymuluje neowaskularyzację oraz przebudowę macierzy zewnątrzkomórkowej w celu naprawy skóry i regeneracji tkanki.37 Badania wykazały, że karboksyterapia skutecznie poprawia elastyczność skóry SD, zmniejsza szerokość i długość strii. Jednocześnie kolor SD staje się bardziej naturalny, przy czym największym skutkiem ubocznym są siniaki.38 W ostatnich latach Elmorsy et al.37 wykazali, że nie ma istotnej różnicy w skuteczności między karboksyterapią a FrCO2. Aż 80% pacjentów z SD miało znaczną poprawę kliniczną dzięki karboksyterapii. SR okazał się bardziej skuteczny niż SA. Średnia długość strii zmniejszyła się z 13,1 cm do 9,3 cm po zaledwie jednym miesiącu leczenia, a żaden pacjent w grupie karboksyterapii nie miał poważniejszych strii niż po FrCO2. Większość populacji badanej w tym badaniu miała skórę typu IV Fitzpatricka. Żaden z pacjentów nie doświadczył PIH w wyniku karboksyterapii. Tylko krótkotrwały rumień i siniaki na miejscu wstrzyknięcia. Inne badania sugerowały, że poprawa kliniczna karboksyterapii była porównywalna z PRP. Jednak satysfakcja pacjentów była wyższa przy karboksyterapii. Ponieważ PRP było bardziej bolesne i częściej prowadziło do wybroczyn, karboksyterapia była skuteczna dla każdej części ciała i obu rodzajów SD.39
Kombinowane Terapie RF Plus Inne
W ostatnich latach mikronakłuwania i radiofrekwencji (MRF) z powodzeniem stosuje się do leczenia blizn atroficznych i zmarszczek na twarzy. Wielu badaczy próbowało wykorzystać je do leczenia SD, biorąc pod uwagę podobieństwo między nimi, histologiczne cechy SD i blizn atroficznych. W badaniu Al-Muriesh et al.40 nieizolowane MRF z FrCO2 wskazało poprawę i brak istotnej różnicy w leczeniu SD ocenianym przez skalę Global Aesthetic Improvement Scale, dermoskopię i obrazarkę VISIA (obrazy 3D). System VISIA wykorzystuje wirtualne nakłady cieni do zapewnienia reprodukowalnego celowania, aby dokładnie obserwować zmiany przed i po leczeniu w tym samym miejscu, generować odpowiadające regularne i renderowane obrazy 3D. Regularne obrazy obejmują ton skóry i fotografie w skali odcieni szarości do pomiaru głębokości i zakresu zmian koloru skóry. Czerwony i żółty kolor na renderowanych obrazach 3D reprezentują wzniesienie skóry, w tym przypadku zmiany strii. Te obrazy 3D mogą zrekompensować niedobory kontrastu wizualnego w obrazach 2D. Obie grupy po leczeniu wykazały na renderowanych obrazach 3D zmniejszenie czerwonego i żółtego koloru, podczas gdy obraz w skali odcieni szarości i ton skóry pokazały spłaszczenie strii. Dermoskopia ujawniła redukcję szerokości strii o 5–32% w grupie MRF i o 6–31% w grupie FrCO2. Indeks bólu był istotnie wyższy w grupie MRF, ale tolerowany przez obu pacjentów, i mimo że PIH występowało w obu grupach, było bardziej prawdopodobne w grupie FrCO2. Powyższe wyniki są ogólnie zgodne z badaniami Sobhi et al.41 Jedyną różnicą jest brak PIH w grupie MRF w ostatnim badaniu, co autorzy sugerują w związku z wyborem protokołu leczenia i instrumentacji oraz zarządzaniem przed i po leczeniu. W innym badaniu zapytano, czy połączenie FrCO2 i MRF dla SD może poprawić skuteczność i zmniejszyć działania niepożądane, biorąc pod uwagę paradoks, że wysokoenergetyczny FrCO2 jest bardziej skuteczny dla SD i wiąże się z większym ryzykiem wystąpienia PIH. Wyniki wykazały nieznacznie większą poprawę po leczeniu skojarzonym niż po konwencjonalnym leczeniu FrCO2. Nasilenie hiperpigmentacji i rumienia było bardziej nasilone niż w grupie MRF. Jednocześnie skaner ultrasonograficzny skóry pokazał po leczeniu skojarzonym wzrost średniej grubości skóry o 204,9 μm i wzrost gęstości skóry właściwej o 8,8%, co wskazuje, że poprawa skóry będzie trwała dłużej.42 Ponadto wykazano, że skuteczność MRF i leczenia Erw przypadku SA jest porównywalna. Jednak zgrubienie skóry właściwej i naskórka w grupie MRF było bardziej znaczące, choć nie było istotnie różnic w instrumentacji optycznej koherentnej tomografii.43 Warto zauważyć, że w tych dwóch ostatnich badaniach nie zgłoszono PIH w grupie MRF, zgodnie z wcześniejszymi badaniami Sobhi. MRF jest zdolniejsza do stymulowania regeneracji włókien kolagenowych SA niż NAFL, ale jest bardziej bolesna.44
Ablacyjna frakcyjna radiofrekwencja połączona z akustycznym transdermalnym dostarczaniem kremu z 0,05% kwasem retinoidowym jest również skutecznym modalnością leczenia dla SA. Połączenie obu urządzeń może zwiększyć penetrację kwasu retinoidowego i poprawić skuteczność kliniczną, uzyskując poprawę do 76–100% z mniejszą liczbą działań niepożądanych i tylko jednym przypadkiem PIH.45 Sublatywna bipolarowa frakcyjna radiofrekwencja połączona z 0,1% kwasem retinoidowym jest obiecującą modalnością leczenia dla SG.46
FrCO2 Plus Inne Randomizowane, podwójnie ślepe badanie porównało skuteczność FrCO2 połączonego z rekombinowanym ludzkim czynnikiem wzrostu naskórka (AFXL-rhEGF) i FrCO2 połączonego z żelem aloesowym (AFXL-Aloe) w leczeniu SA. Czynnik wzrostu naskórka ludzkiego i żel aloesowy są hydrofilnymi substancjami, które mogą wnikać głębiej w skórę przez MTZ wyprodukowaną przez FrCO2, aby osiągnąć lepszą skuteczność. Wyniki wykazały znaczną poprawę zarówno w ocenach subiektywnych, jak i obiektywnych, która utrzymywała się do 6 miesięcy. Po 6 miesiącach obserwacji, aż 50% pacjentów zgłosiło znaczną poprawę satysfakcji pacjenta z AFXL-rhEGF w porównaniu z tylko 25% w przypadku AFXL-Aloe. Jednocześnie obie substancje wykazały lepszą skuteczność w przypadku SD na pośladkach niż na udach i brzuchu. Przy niewielkiej różnicy w skuteczności, AFXL-Aloe jest znacznie bardziej ekonomiczne. Warto zauważyć, że 24 przypadki SA objęte tym badaniem dotyczyły osób o ciemnej karnacji (III–IV) i miały wysoką częstość występowania PIH wynoszącą 95,8%, ale hiperpigmentacja poprawiła się po 6 miesiącach obserwacji.47 W ciągu ostatnich dwóch lat wykazano również, że FrCO2 połączony z PRP jest skutecznym leczeniem dla SD i jest lepszy od samego FrCO2 lub PDL połączonego z PRP.48,49 Niektóre z badań klinicznych kombinowanych modalności leczenia zostały przedstawione w tabeli 2.
Podsumowanie
Różne typy skóry reagują różnie i mogą wykazywać inne działania niepożądane w odpowiedzi na to samo leczenie. Pomimo pewnych pozytywnych wyników, leczenie SD nadal stanowi duże wyzwanie, zwłaszcza w przypadku SA (ostatni etap SD). Pomimo ograniczeń istniejącej literatury, terapie kombinowane zazwyczaj są skuteczniejsze niż pojedyncze metody. Tretinoina, laser FrCO2, laser Er, radiofrekwencja i mikronakłucia były klinicznie skuteczne przy odpowiednich ustawieniach lub stężeniach w pojedynczym leczeniu. Laser FrCO2 pozostaje najbardziej popularnym i skutecznym leczeniem, ale należy zwrócić uwagę na działania niepożądane, szczególnie występowanie PIH u osób o ciemniejszej karnacji. Kombinacja radiofrekwencji i mikronakłuciów była najczęstszym leczeniem z dobrą odpowiedzią kliniczną i mniejszą liczbą działań niepożądanych. W przyszłości oczekuje się ustanowienia uniwersalnej skali klasyfikacji SD oraz standaryzowanej metody oceny wyników po leczeniu, aby można było wyciągnąć jednoznaczne wnioski dotyczące bardziej dokładnego porównania leczenia. Obecnie terapie kombinowane są gorącym tematem w leczeniu SD, a można próbować więcej kombinacji, aby poprawić skuteczność, zmniejszyć działania niepożądane i zwiększyć zgodność pacjenta. Projekt badawczy wymaga próbek dla różnych typów skóry, optymalnych parametrów i protokołów dla różnych modalności leczenia oraz długoterminowego śledzenia wyników, co stanowi kierunki pracy na przyszłość.
Źródła:
1. Ud-Din S, McGeorge D, Bayat A. Topical management of striae distensae (stretch marks): prevention and therapy of striae rubrae and albae. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016;30(2):211–222. doi: 10.1111/jdv.13223 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
2. Seirafianpour F, Sodagar S, Mozafarpoor S, et al. Systematic review of single and combined treatments for different types of striae: a comparison of striae treatments. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2021;35(11):2185–2198. doi: 10.1111/jdv.17374 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
3. Hague A, Bayat A. Therapeutic targets in the management of striae distensae: a systematic review. J Am Acad Dermatol. 2017;77(3):559–568. doi: 10.1016/j.jaad.2017.02.048 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
4. Osman H, Rubeiz N, Tamim H, et al. Risk factors for the development of striae gravidarum. Am J Obstet Gynecol. 2007;196(1):61–62. doi: 10.1111/dsu.12460 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
5. Watson W, Parry P, Humphries H, et al. Fibrillin microfibrils are reduced in skin exhibiting striae distensae. Br J Dermatol. 1998;138(6):931–937. doi: 10.1046/j.1365-2133.1998.02257.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
6. Wang F, Calderone K, Smith NR, et al. Marked disruption and aberrant regulation of elastic fibres in early striae gravidarum. Br J Dermatol. 2015;173(6):1420–1430. doi: 10.1111/bjd.14027 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
7. Wang F, Calderone K, Do TT, et al. Severe disruption and disorganization of dermal collagen fibrils in early striae gravidarum. Br J Dermatol. 2018;178(3):749–760. doi: 10.1111/bjd.15895 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
8. Ash K, Lord J, Zukowski M, et al. Comparison of topical therapy for striae alba (20% glycolic acid/0.05% tretinoin versus 20% glycolic acid/10% L-ascorbic acid). Dermatol Surg. 1998;24(8):849–856. doi: 10.1111/j.1524-4725.1998.tb04262.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
9. Rangel O, Arias I, Garcia E, et al. Topical tretinoin 0.1% for pregnancy-related abdominal striae: an open-label, multicenter, prospective study. Adv Ther. 2001;18(4):181–186. doi: 10.1007/BF02850112 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
10. Hexsel D, Soirefmann M, Porto MD, et al. Superficial dermabrasion versus topical tretinoin on early striae distensae: a randomized, pilot study. Dermatol Surg. 2014;40(5):537–544. [PubMed] [Google Scholar]
11. Pribanich S, Simpson FG, Held B, et al. Low-dose tretinoin does not improve striae distensae: a double-blind, placebo-controlled study. Cutis. 1994;54(2):121–124. [PubMed] [Google Scholar]
12. Mazzarello V, Farace F, Ena P, et al. A superficial texture analysis of 70% glycolic acid topical therapy and striae distensae. Plast Reconstr Surg. 2012;129(3):589e–590e. doi: 10.1097/PRS.0b013e3182419c40 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
13. Crocco EI, Muzy G, Schowe NM, et al. Fractional ablative carbon-dioxide laser treatment improves histologic and clinical aspects of striae gravidarum: a prospective open label paired study. J Am Acad Dermatol. 2018;79(2):363–364. doi: 10.1016/j.jaad.2017.12.041 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
14. Guida S, Losi A, Greco M, et al. Reflectance confocal microscopy for striae distensae treatment monitoring after CO2 fractional laser. Dermatol Ther. 2020;33(6):e14318. doi: 10.1111/dth.14318 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
15. Saki N, Rahimi F, Pezeshkian FS, et al. Comparison of the efficacy of microneedling versus CO2 fractional laser to treat striae alba: a randomized clinical trial. Dermatol Ther. 2022;35(1):e15212. doi: 10.1111/dth.15212 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
16. Shen J, Lu XG, Jin JJ, et al. Combination of a 2940 nm Er: yAGlaser with recombinant bovine basic fibroblast growth factor (rb-bFGF) and light-emitting diode-red light (LED-RL) for the treatment of striae alba: a pilot study. J Cosmet Dermatol. 2018;17(2):176–183. doi: 10.1111/jocd.12376 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
17. Wanitphakdeedecha R, Meeprathom W, Manuskiatti W. A pilot study of treatment of striae distensae with variable square pulse Erbium: YAG laser resurfacing. J Cosmet Dermatol. 2017;16(4):466–470. doi: 10.1111/jocd.12391 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
18. Meningaud JP, SidAhmed-Mezi M, Billon R, et al. Clinical benefit of using a multifractional Er: yAGlaser combined with a spatially modulated ablative (SMA) module for the treatment of striae distensae: a prospective pilot study in 20 patients. Lasers Surg Med. 2019;51(3):230–238. doi: 10.1002/lsm.23042 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
19. de Angelis F, Kolesnikova L, Renato F, et al. Fractional nonablative 1540-nm laser treatment of striae distensae in Fitzpatrick skin types II to IV: clinical and histological results. Aesthet Surg J. 2011;31(4):411–419. doi: 10.1177/1090820X11402493 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
20. Zaleski-Larsen LA, Jones IT, Guiha I, et al. A comparison study of the nonablative fractional 1565-nm Er: glass and the picosecond fractional 1064/532-nm Nd: YAG lasers in the treatment of striae alba: a split body double-blinded trial. Dermatol Surg. 2018;44(10):1311–1316. doi: 10.1097/DSS.0000000000001555 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
21. Fusano M, Galimberti MG, Bencini M, et al. Picosecond laser treatment of striae distensae: in vivo evaluation of results by 3D analysis, reflectance confocal microscopy, and patient’s satisfaction. Lasers Surg Med. 2021;53(9):1180–1185. doi: 10.1002/lsm.23401 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
22. Kaewkes A, Manuskiatti W, Cembrano KA, et al. Treatment of abdominal striae distensae in Fitzpatrick skin types IV to V using a 1064-nm picosecond laser with a fractionated microlens array. Lasers Surg Med. 2022;54(1):129–137. doi: 10.1002/lsm.23471 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
23. Shokeir H, El BA, Sayed S, et al. Efficacy of pulsed dye laser versus intense pulsed light in the treatment of striae distensae. Dermatol Surg. 2014;40(6):632–640. doi: 10.1111/dsu.0000000000000007 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
24. Jimenez GP, Flores F, Berman B, et al. Treatment of striae rubra and striae alba with the 585-nm pulsed-dye laser. Dermatol Surg. 2003;29(4):362–365. doi: 10.1046/j.1524-4725.2003.29086.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
25. Elsaie ML, Hussein MS, Tawfik AA, et al. Comparison of the effectiveness of two fluences using long-pulsed Nd: yAGlaser in the treatment of striae distensae. Histological and morphometric evaluation. Lasers Med Sci. 2016;31(9):1845–1853. doi: 10.1007/s10103-016-2060-2 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
26. Al-Dhalimi MA, Abo NA. A comparative study of the effectiveness of intense pulsed light wavelengths (650 nm vs 590 nm) in the treatment of striae distensae. J Cosmet Laser Ther. 2013;15(3):120–125. doi: 10.3109/14764172.2012.748200 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
27. Harmelin Y, Boineau D, Cardot-Leccia N, et al. Fractionated bipolar radiofrequency and bipolar radiofrequency potentiated by infrared light for treating striae: a prospective randomized, comparative trial with objective evaluation. Lasers Surg Med. 2016;48(3):245–253. doi: 10.1002/lsm.22458 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
28. Manuskiatti W, Boonthaweeyuwat E, Varothai S. Treatment of striae distensae with a TriPollar radiofrequency device: a pilot study. J Dermatolog Treat. 2009;20(6):359–364. doi: 10.3109/09546630903085278 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
29. Alster TS, Li MK. Microneedling treatment of striae distensae in light and dark skin with long-term follow-up. Dermatol Surg. 2020;46(4):459–464. doi: 10.1097/DSS.0000000000002081 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
30. West L, He B, Vandergriff T, et al. The use of microneedling to treat striae distensae. Dermatol Surg. 2021;47(10):1407–1408. doi: 10.1097/DSS.0000000000003151 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
31. Naspolini AP, Boza JC, Da SV, et al. Efficacy of microneedling versus fractional non-ablative laser to treat striae alba: a randomized study. Am J Clin Dermatol. 2019;20(2):277–287. doi: 10.1007/s40257-018-0415-0 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
32. Abdel-Motaleb AA, Zedan H, Mostafa MM, et al. Combined microneedling with topical application of platelet-rich plasma versus microneedling alone in the treatment of stria distensae: clinicopathological analysis. J Dermatolog Treat. 2022;33(2):836–847. doi: 10.1080/09546634.2020.1782323 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
33. Hodeib AA, Hassan G, Ragab M, et al. Clinical and immunohistochemical comparative study of the efficacy of carboxytherapy vs platelet-rich plasma in treatment of stretch marks. J Cosmet Dermatol. 2018;17(6):1008–1015. doi: 10.1111/jocd.12481 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
34. Gamil HD, Ibrahim SA, Ebrahim HM, et al. Platelet-rich plasma versus tretinoin in treatment of striae distensae: a comparative study. Dermatol Surg. 2018;44(5):697–704. doi: 10.1097/DSS.0000000000001408 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
35. Ebrahim HM, Salem A, Salah T, et al. Subcision, chemical peels, and platelet-rich plasma: combination approaches for the treatment of striae distensae. Dermatol Ther. 2022;35(2):e15245. doi: 10.1111/dth.15245 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
36. Ferreira A, Guida A, Piccini AA, et al. Galvano-puncture and dermabrasion for striae distensae: a randomized controlled trial. J Cosmet Laser Ther. 2019;21(1):39–43. doi: 10.1080/14764172.2018.1444777 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
37. Elmorsy EH, Elgarem YF, Sallam ES, et al. Fractional carbon dioxide laser versus carboxytherapy in treatment of striae distensae. Lasers Surg Med. 2021;53(9):1173–1179. doi: 10.1002/lsm.23418 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
38. Podgorna K, Kolodziejczak A, Rotsztejn H. Cutometric assessment of elasticity of skin with striae distensae following carboxytherapy. J Cosmet Dermatol. 2018;17(6):1170–1174. doi: 10.1111/jocd.12465 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
39. Ahmed NA, Mostafa OM. Comparative study between: carboxytherapy, platelet-rich plasma, and tripolar radiofrequency, their efficacy and tolerability in striae distensae. J Cosmet Dermatol. 2019;18(3):788–797. doi: 10.1111/jocd.12685 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
40. Al-Muriesh M, Huang CZ, Ye Z, et al. Dermoscopy and VISIA imager evaluations of non-insulated microneedle radiofrequency versus fractional CO2 laser treatments of striae distensae. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(8):1859–1866. doi: 10.1111/jdv.16266 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
41. Sobhi RM, Mohamed IS, El SD, et al. Comparative study between the efficacy of fractional micro-needle radiofrequency and fractional CO2 laser in the treatment of striae distensae. Lasers Med Sci. 2019;34(7):1295–1304. doi: 10.1007/s10103-019-02792-7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
42. Seong GH, Jin EM, Ryu TU, et al. Fractional radiofrequency microneedling combined with fractional carbon dioxide laser treatment for striae distensae. Lasers Surg Med. 2021;53(2):219–226. doi: 10.1002/lsm.23264 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
43. Nada HA, Sallam MA, Mohamed MN, et al. Optical coherence tomography-assisted evaluation of fractional Er: yAGLaser versus fractional microneedling radiofrequency in treating striae alba. Lasers Surg Med. 2021;53(6):798–805. doi: 10.1002/lsm.23349 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
44. Tang Z, Wen S, Liu T, et al. Comparative study of treatment for striae alba stage striae gravidarum: 1565-nm non-ablative fractional laser versus fractional microneedle radiofrequency. Lasers Med Sci. 2021;36(9):1823–1830. doi: 10.1007/s10103-020-03203-y [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
45. Issa MC, de Britto PKL, Chevrand NS, et al. Transepidermal retinoic acid delivery using ablative fractional radiofrequency associated with acoustic pressure ultrasound for stretch marks treatment. Lasers Surg Med. 2013;45(2):81–88. doi: 10.1002/lsm.22105 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
46. Tian T, Luo Y, Wang H, et al. Efficacy and safety of a sublative bipolar fractional radiofrequency system combined with topical tretinoin in treating striae gravidarum: a randomized pilot study. Dermatol Surg. 2019;45(10):1245–1252. doi: 10.1097/DSS.0000000000001933 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
47. Disphanurat W, Kaewkes A, Suthiwartnarueput W. Comparison between topical recombinant human epidermal growth factor and Aloe vera gel in combination with ablative fractional carbon dioxide laser as treatment for striae alba: a randomized double-blind trial. Lasers Surg Med. 2020;52(2):166–175. doi: 10.1002/lsm.23052 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
48. Neinaa Y, Gheida SF, Mohamed D. Synergistic effect of platelet-rich plasma in combination with fractional carbon dioxide laser versus its combination with pulsed dye laser in striae distensae: a comparative study. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2021;37(3):214–223. doi: 10.1111/phpp.12636 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
49. Preclaro I, Tianco E, Buenviaje-Beloso M. Efficacy of ablative fractional carbon dioxide laser combined with autologous platelet-rich plasma versus ablative fractional carbon dioxide laser and placebo in the treatment of striae gravidarum: a randomized clinical trial. J Cosmet Dermatol. 2022. doi: 10.1111/jocd.14791 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]