Tłumaczenie oryginalnego artykułu: S A N Lie, R M M A Claessen, C A W Leung, H-A Merten, P A W H Kessler, Non-grafted versus grafted sinus lift procedures for implantation in the atrophic maxilla: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials, Int J Oral Maxillofac Surg 2022 Jan;51(1):122-132
Źródło: https://www.ijoms.com/article/S0901-5027(21)00126-0/fulltext
Streszczenie
Celem tego systematycznego przeglądu i metaanalizy była krytyczna ocena obecnie istniejących dowodów klinicznych dotyczących skuteczności bezprzeszczepowego uniesienia błony zatoki szczękowej w celu wszczepienia w zanikową tylną część szczęki. Protokół poszukiwań bez ograniczeń do listopada 2020 r. był realizowany przez dwóch niezależnych badaczy. Uwzględniono randomizowane, kontrolowane badania, w których stosowano podejście okienka bocznego do bezprzeszczepowego uniesienia błony zatokowej. Wykluczono niekontrolowane, retrospektywne, nieporównawcze badania, opisy przypadków i badania eksperymentalne na zwierzętach lub zwłokach. W wyniku wyszukiwania zidentyfikowano 2777 badań. Krytyczna selekcja dokonana przez dwóch niezależnych badaczy doprowadziła następnie do włączenia łącznie dziewięciu badań. Do oceny ryzyka błędu systematycznego zastosowano zmienione narzędzie Cochrane dotyczące ryzyka błędu systematycznego w badaniach z randomizacją. Metaanalizę przeprowadzono dla siedmiu badań. Wyniki wykazały wysoki ogólny wskaźnik przeżycia implantów zarówno w grupie pacjentów, u których podniesiono zatokę bez przeszczepu, jak i w grupie podniesienia zatoki z przeszczepioną kością (odpowiednio 97,92% i 98,73%). W grupie bez przeszczepu podniesienia zatoki wykazano znacznie mniejszy przyrost wysokości kości w pionie, ze średnią różnicą −1,73 mm (P = 0,01) i znacznie niższą gęstość kości, ze średnią różnicą −94,7 HU (P < 0,001). Wartości współczynnika stabilności implantu nie różniły się istotnie pomiędzy grupą badaną i kontrolną (P = 0,07).
Słowa kluczowe
- Augmentacja dna zatoki
- Membrana Schneidera
- Implant dentystyczny
- Proteza stomatologiczna oparta na implantach
- Proteza wsparta implantem
- Tworzenie kości
Implanty dentystyczne wymagają określonej ilości kości wokół implantu. Podstawowym celem w implantologii stomatologicznej musi pozostać całkowita i stabilna integracja implantu z miejscową kością. Leczenie wysoce zanikowego wyrostka zębodołowego nadal stanowi wyzwanie. W celu zwiększenia miejscowej objętości kości wykonuje się zabiegi augmentacji kości bocznej i pionowej1, 2, 3, 4. Autogenne przeszczepy kości są w dalszym ciągu uważane za złoty standard we wszystkich rodzajach poziomej i pionowej augmentacji kości5, 6. Powszechnymi obszarami dawców wewnątrzustnych są m.in. na przykład okolica podbródka i okolica zatrzonowa7, 8. Inną opcją jest zastosowanie zewnątrzustnych miejsc pobrania, takich jak czaszka lub kość miednicy z przedniego lub tylnego grzebienia biodrowego9, 10.
Właściwości osteogenne autogennych przeszczepów kości sprawiają, że są one lepsze od materiałów zastępczych kości6, 11. Jednakże stosowanie przeszczepów autogennych ma wady, takie jak nieunikniona zachorowalność dawcy i ograniczona dostępność objętości kości, zwłaszcza z miejsc pobrania wewnątrzustnego, a także dodatkowe koszty 12, 13, 14.
Alternatywnie, aby uniknąć stosowania kości autogennej, stosuje się substytuty kości15. Materiały te stanowią ważną alternatywę i często są stosowane w połączeniu z membranami w sensie sterowanej regeneracji kości3, 16.
Większość zabiegów augmentacji w zanikowej tylnej części szczęki łączy się z uniesieniem błony zatoki szczękowej. Podstawnej wyściółki błony zatokowej nie można uważać za czystą okostną, niemniej jednak liczne badania wykazały tworzenie się nowej kości pod błoną zatokową po jej podniesieniu bez użycia jakichkolwiek przeszczepów kostnych16, 17, 18, 19.
Technika okienka bocznego polegająca na dotarciu do zatoki szczękowej w celu zwiększenia objętości kości w tylnej części szczęki jest dobrze ugruntowaną i udokumentowaną procedurą chirurgiczną umożliwiającą jednoczesne lub etapowe wszczepienie implantu stomatologicznego4, 20, 21, 22, 23. Bezprzeszczepowe uniesienie błony zatokowej w celu późniejszego wszczepienia Umieszczenie pozwala uniknąć powikłań w miejscu pobrania po pobraniu kości autogennej i zapobiega zastosowaniu jakiegokolwiek materiału zastępczego kości. Oznaczałoby to mniejszy dyskomfort dla pacjenta w związku z augmentacją dna zatoki9, 10, 12, 13, 14.
Według wcześniejszych przeglądów systematycznych opisujących bezprzeszczepowe podniesienie zatoki, zabieg ten zapewnia wysoką przeżywalność implantu w zanikowej szczęce24, 25, 26, 27, 28, 29. Nie przeprowadzono jednak żadnego przeglądu systematycznego, który obejmowałby jedynie prospektywne, randomizowane badania kontrolowane badania (RCT) z zastosowaniem techniki okienka bocznego w bezprzeszczepowej augmentacji dna zatoki.
Celem tego systematycznego przeglądu była krytyczna ocena obecnie istniejących dowodów klinicznych dotyczących skuteczności bezprzeszczepowego uniesienia błony zatoki szczękowej przy użyciu dostępu przez okienko boczne w przypadku implantacji w zanikowej szczęce.
Materiały i metody
Ten przegląd systematyczny przeprowadzono zgodnie z oświadczeniem dotyczącym preferowanych elementów sprawozdawczych dla przeglądów systematycznych i metaanaliz (PRISMA) dotyczących raportowania przeglądów systematycznych30. Skoncentrowane pytania brzmiały: (1) Czy tworzenie kości de novo w przypadku uniesienia błony zatoki szczękowej bez przeszczepu jest porównywalne z tym w przypadku augmentacji dna zatoki przy użyciu przeszczepów kostnych? (2) Czy przeżycie implantu w przypadku bezprzeszczepowego podniesienia zatoki jest porównywalne z przeżyciem w przypadku podniesienia zatoki z użyciem przeszczepów kostnych?
Szukaj strategii
Przeszukano bazy danych MEDLINE (PubMed), Cochrane Library i Embase (Elsevier), a także dokonano przeglądu najnowszego czasopisma. Wyszukiwane hasła to „uniesienie błony zatokowej” LUB „podniesienie dna zatoki” LUB „podniesienie dna zatoki szczękowej” LUB „podniesienie dna zatoki” [Warunki MeSH]. Nie zastosowano żadnych ograniczeń wyszukiwania.
Datą końcową okresu poszukiwań był 1 listopada 2020 r. Przeprowadzono dodatkową kwerendę ręczną i szarą literaturę.
Wybór badania i ekstrakcja danych
W celu zdefiniowania kwalifikujących się badań zastosowano się do wytycznych PICOS (populacja, interwencja, porównanie, wyniki i typ badania). Populacja (P) składała się z pacjentów z zanikiem szczęki wymagających augmentacji dna zatoki w celu natychmiastowego lub etapowego wszczepienia implantu. Interwencja (I) polegała na naciągnięciu błony zatoki szczękowej bez użycia substytutów kości. Porównanie (C) dotyczyło augmentacji dna zatoki przy użyciu przeszczepów kostnych. Kwalifikujące się wyniki (O) obejmowały przeżycie implantu, przyrost wysokości kości i gęstość kości mierzoną na obrazach radiograficznych, stabilność implantu i histologię. Projekt badania (S) obejmował prospektywne RCT z okresem obserwacji wynoszącym co najmniej 6 miesięcy.
Przyjęto minimalną liczbę pięciu zatok porównawczych w włączonych badaniach. Uwzględniono implantację etapową i jednoczesną, pod warunkiem, że wykonano technikę zaginania błony zatokowej i doprowadzono do zatoki techniką okna bocznego.
Wykluczono badania wykorzystujące technikę osteotomu lub czynniki wzrostu, opisy przypadków, badania retrospektywne, badania nieporównawcze, uwagi techniczne, badania na zwierzętach, badania na zwłokach i recenzje.
Dwóch recenzentów (SL, CL) przyczyniło się do opracowania przeglądu systematycznego poprzez badania, lekturę, krytyczny wybór artykułów i ekstrakcję danych. Wszystkie odniesienia zostały przesłane i sprawdzone przy użyciu Rayyan (Rayyan, Qatar Computing Research Institute, Qatar Foundation)31. Po przejrzeniu tytułów i abstraktów wybrano potencjalne badania. Krytycznej selekcji dokonano po przeczytaniu pełnych tekstów potencjalnych badań zgodnie z kryteriami włączenia i wyłączenia. W przypadku braku porozumienia odbywała się dyskusja grupowa z trzecim recenzentem (PK) i podejmowano decyzję o wyborze artykułu. Przeprowadzono metaanalizę włączonych badań.
Informacje zebrane przez recenzentów obejmowały rok publikacji, projekt badania, liczbę pacjentów, technikę mocowania, przeszczepy użyte w grupie kontrolnej, implantację natychmiastową lub dwuetapową, liczbę wszczepionych implantów, czas trwania obserwacji, częściową pacjentów z zębami lub całkowicie bezzębnymi, resztkową wysokość kości, metody leczenia, przeżycie implantu, pionowy przyrost kości, gęstość kości, współczynnik stabilności implantu (ISQ), inne stosowane wyniki i powikłania.
Ryzyko stronniczości w ocenie
Ryzyko błędu systematycznego zostało ocenione niezależnie przez dwóch badaczy (SL, CL) zgodnie ze poprawionym narzędziem Cochrane dotyczącym ryzyka błędu systematycznego dla badań z randomizacją (RoB 2)32, 33. Narzędzie klasyfikuje pięć dziedzin: błąd wynikający z procesu randomizacji stronniczość spowodowana odchyleniami od zamierzonych interwencji, stronniczość wynikająca z brakujących danych dotyczących wyników, stronniczość w pomiarze wyniku, stronniczość w wyborze raportowanego wyniku. Do oceny wykorzystano narzędzie Excel do wdrożenia RoB 2.
Analiza statystyczna
Z włączonych badań wyodrębniono wartości średnie i odchylenia standardowego (SD) pionowego przyrostu wysokości kości, gęstości kości, ISQ i przeżycia implantu. Jeżeli w artykule nie podano wartości średnich lub SD, obliczono je na podstawie dostępnych danych. Dla danych ciągłych zastosowano metodę odwrotnej wariancji. W przypadku danych dychotomicznych zastosowano metodę Mantela – Haenszela. Do oceny heterogeniczności badania wykorzystano metodę DerSimona i Lairda oraz wskaźnik I-kwadrat. Wartości I2 zinterpretowano w następujący sposób: 0–40% może nie być istotne, 40–60% oznacza umiarkowaną niejednorodność, 60–80% oznacza znaczną niejednorodność, a 80–100% może oznaczać znaczną niejednorodność32. Jeśli stwierdzono umiarkowaną, znaczną lub znaczną heterogeniczność, wybierano model efektów losowych, aby zminimalizować wszelkie błędy spowodowane różnicami metodologicznymi między badaniami. W przypadku braku dowodów na heterogeniczność wybrano metodę efektów stałych. W metaanalizie wyniki wyrażono jako średnią ważoną różnicę (WMD) z 95% przedziałem ufności (CI). Poziom istotności ustalono na wartość P <0,05. Wygenerowano poletka leśne, aby graficznie przedstawić różnicę w wynikach dla wszystkich uwzględnionych badań. Wyodrębnione dane analizowano przy użyciu programu IBM SPSS Statistics dla Windows, wersja 26 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Stronniczość publikacji oceniano za pomocą wykresu lejkowego.
Wyniki
Wybór badań i charakterystyka badań
Strategia wyszukiwania pozwoliła zidentyfikować 2777 badań po deduplikacji. Były 44 artykuły potencjalnie istotne do włączenia. Po przeczytaniu pełnego tekstu i krytycznej selekcji ostatecznie do przeglądu włączono dziewięć artykułów (ryc. 1)16, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41; do metaanalizy kwalifikowało się siedem artykułów16, 34, 35, 36, 37, 39, 40. Do wybranych badań włączono łącznie 160 pacjentów. Technikę napinania bez użycia przeszczepu kostnego wykonano w 112 zatokach szczękowych i porównano ją z augmentacją dna zatoki za pomocą autoprzeszczepów, alloprzeszczepów, ksenoprzeszczepów, alloplastów lub mieszaniny tych substytutów kości w 104 zatokach szczękowych. W sumie wszczepiono 426 implantów. Charakterystykę wyrobów opisano w tabeli 1.
Zastosowano różne techniki mocowania: w niektórych badaniach stosowano implanty jako podtrzymujące przestrzeń utrzymującą uniesioną błonę zatokową34, 35, 37, 38, 39, 40; w innych badaniach stosowano wchłanialny materiał, aby utrzymać uniesienie membrany16, 36, 41. W trzech badaniach, w których nie stosowano implantu jako nośnika przestrzeni, planowano dwuetapową procedurę, podczas której implanty umieszczano 6 miesięcy po augmentacji dna zatoki . W tych trzech badaniach wykorzystano możliwość pobrania biopsji kości bezpośrednio przed umieszczeniem implantów za pomocą małego wiertła trepanowego do badań histologicznych. W jednym badaniu pobrano nawet implanty 6 miesięcy po ich umieszczeniu, aby przeanalizować kontakt kości z implantem38.
Synteza danych i metaanaliza
Przeżycie implantu
Spośród dziewięciu wybranych artykułów siedem można było poddać analizie pod kątem przeżycia implantów16, 34, 35, 36, 37, 39, 40. Jedno badanie obejmowało dwie różne grupy testowe i grupę kontrolną38. W pierwszej grupie testowej utracono jeden implant. Nie opisano dokładnej liczby implantów w każdej grupie. Scarano i wsp.41 nie wspomnieli o przeżyciu implantów w przypadku 34 implantów umieszczonych w grupie testowej i kontrolnej.
Siedem artykułów na ryc. 4 pokazuje wysokie całkowite przeżycie implantu w grupie testowej i kontrolnej: ważone przeżycie całkowite wyniosło odpowiednio 97,92% i 98,73%. Nie stwierdzono dowodów na heterogeniczność (P = 1,00, I2 = 0%). W metaanalizie wykorzystano model efektów stałych. Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy pomiędzy grupą badaną a grupą kontrolną, przy współczynniku ryzyka (RR) wynoszącym 0,99 (95% CI 0,79–1,25, P = 0,94) (ryc. 4).
Przyrost kości na zdjęciach radiograficznych
W sześciu artykułach opisano pionowy przyrost wysokości kości mierzony na obrazach tomografii komputerowej (CT) lub tomografii komputerowej wiązki stożkowej (CBCT)16, 35, 36, 37, 39, 40. Ze względu na dowody niejednorodności (I2 = 83,54%, P = 0,27 ) w metaanalizie zastosowano model efektów losowych. Analiza wykazała istotną różnicę (P = 0,01), z mniejszym pionowym przyrostem wysokości kości w grupie bez przeszczepu: średnia różnica -1,73 mm (95% CI -3,04 do -0,41 mm) (ryc. 5).
Stabilność implantu
Stabilność implantu mierzono 6 miesięcy po implantacji w czterech badaniach35,37,39,40. Tylko w jednym badaniu stwierdzono istotną różnicę na korzyść strony przeszczepianej37. Ze względu na dużą heterogeniczność (I2 = 61,48%, P=0,60 0,00) w metaanalizie zastosowano model efektów losowych. Nie stwierdzono istotnej różnicy w średnim ISQ pomiędzy stroną nieszczepioną i przeszczepioną, odpowiednio 72,56 i 74,68 (-2,12, 95% CI -4,40 do 0,15, P = 0,07) (ryc. 7).
Histologia
W badaniu Felice i wsp. histologia wykazała 24% w porównaniu z 36% tworzenia nowej kości w cylindrach kostnych, odpowiednio po stronie testowej i kontrolnej. Scarano i wsp.41 uzyskali porównywalne wyniki, przy tworzeniu nowej kości odpowiednio 27% i 34%. Implanty usunięte z badania Johanssona i wsp. nie wykazały znaczących różnic pomiędzy grupą testową i kontrolną38. Lie i wsp.16 opisali tworzenie i przebudowę nowej kości przy obecności osteoblastów i osteoklastów w obu grupach. Jednakże strona testowa wykazała słabiej zorganizowaną kość i jej jakość była niedojrzała. Ranaan i in. pobrali jeden implant do analizy histologicznej, aby wykazać tworzenie się nowej kości po stronie testowej40.
Stronniczość publikacji
Na podstawie badań porównujących przyrost wysokości kości sporządzono wykres lejkowy (ryc. 8). W jednym badaniu (37) stwierdzono, że wyniki wykraczają poza wykres lejkowy. Inne badanie (16) pokazuje odchylenie błędu standardowego (SE) od wyniku ogólnego16, 37; ta asymetria może wskazywać na stronniczość publikacji.
Dyskusja
Osseointegracja implantów jest niezbędna do zapewnienia stabilności i długotrwałego sukcesu. Obecność kości jest konieczna do osiągnięcia niezawodnej osteointegracji. Wystarczająca ilość kości resztkowej lub nowej kości utworzonej w wyniku uniesienia błony zatokowej ma pozytywny wpływ na przeżycie implantu42,43.
Naciągnięcie błony zatokowej poprzez jednoczesne umieszczenie implantu bez materiału wszczepiającego może być skuteczne tylko wtedy, gdy pozostała wysokość zębodołu gwarantuje pierwotną stabilność implantu19, 44, 45.
W tylnej części szczęki pionowa odległość pomiędzy dnem zatoki szczękowej a grzebieniem wyrostka zębodołowego tylnego szczęki stanowi wysokość kości podantralnej. Wysokość kości często wykorzystuje się do określenia, czy implanty można wszczepić jednocześnie z uniesieniem dna zatoki w ramach procedury jednoetapowej, czy też preferowane jest podejście etapowe46. Według literatury, aby zapewnić wystarczającą stabilność pierwotnego implantu, musi występować minimalna pozostała wysokość grzebienia wyrostka zębodołowego wynosząca około 3 mm45. Pierwotną stabilność implantu można jednak osiągnąć jedynie w połączeniu z odpowiednim przygotowaniem lejka implantu, na przykład za pomocą techniki wiercenia o mniejszym rozmiarze i rodzaju implantu.
Wiele badań udowodniło już, że wzrost kości w dnie zatoki szczękowej można wywołać poprzez uniesienie błony śluzowej nawet bez augmentacji16, 17, 18, 29, 38, 47,48. Ponieważ według literatury zdolność błony zatokowej do tworzenia kości pozostaje niejasna, tworzenie kości w sztucznie utworzonej przestrzeni pod błoną zatokową musi opierać się na procesie fizjologicznym podobnym do tworzenia kalusa podczas wtórnego gojenia się kości lub osteogenezy dystrakcyjnej49. Jest to teoria najbardziej prawdopodobna, gdyż zdecydowana większość literatury na ten temat donosi o wiarygodnych doniesieniach o tworzeniu się nowej kości zarówno na zwierzętach, jak i na ludziach18, 44. Oznaczałoby to, że uniesienie błony zatokowej jest warunkiem wstępnym powstania stabilnego skrzepu krwi, który ulega wtórnemu kostnieniu. Sama membrana zostaje zredukowana do funkcji bariery, której własny wątpliwy potencjał osteogenny może w ogóle nie być konieczny.
Zastosowano różne techniki bezprzeszczepowego uniesienia dna zatoki: do zatoki można dotrzeć przez okno boczne4, 20, 22, a inną niezawodną opcją jest dostęp przezpęcherzykowy do zatoki21, 50. Z tego systematycznego badania wyłączono badania, w których stosowano techniki osteotomiczne. przeglądu, ponieważ technika ta wiąże się z różnymi wynikami. Ponieważ resztkowa kość jest ostrożnie przesuwana w górę, biologia tworzenia nowej kości różni się od unoszenia błony zatokowej przez okienko boczne. Przestrzeń, jaką tworzy namiot w podejściu przez okno boczne, jest większa niż w podejściu przezpęcherzykowym.
W ostatnich przeglądach systematycznych oceniano badania dotyczące bezprzeszczepowego uniesienia zatoki24,25,26,27,28,29. Jednakże w żadnym przeglądzie nie uwzględniono prospektywnych RCT tylko u ludzi, w których porównywano tworzenie kości de novo w przypadku uniesienia błony zatokowej bez przeszczepu z dnem zatoki augmentacja substytutami kości metodą okna bocznego.
W niniejszym przeglądzie systematycznym wykazano wysoką przeżywalność implantów stomatologicznych zarówno po konwencjonalnej augmentacji dna zatoki szczękowej tylnej kością autogenną i materiałem zastępczym kości, jak i bez materiału augmentacyjnego: odpowiednio 98,73% i 97,92%. Nie stwierdzono istotnej różnicy (P = 0,94) pomiędzy porównywanymi grupami. Można zatem stwierdzić, że podniesienie błony zatokowej bez użycia przeszczepów kostnych prowadzi do niezawodnego i stabilnego stanu kości do implantacji. Należy zaznaczyć, że okres obserwacji przeżycia implantu był ograniczony jedynie do 6 miesięcy. Konieczna jest dłuższa obserwacja, aby ocenić długoterminową stabilność, nie tylko w odniesieniu do implantów, ale także stabilności nowo uzyskanej kości.
Większość badań wykazała większy przyrost masy kostnej po stronie przeszczepionej niż po stronie bez przeszczepu. Trzy badania wykazały istotne różnice37,39,40. Felice i wsp.36 nie stwierdzili istotnej różnicy w przyroście wysokości kości, przy nieco większym przyrostze masy kostnej w grupie testowej (P = 0,672).
Spośród czterech badań, w których porównywano gęstość kości, tylko w jednym wykazano istotnie wyższą gęstość kości mierzoną w HU po stronie bez przeszczepu34. Pozostałe trzy badania wykazały mniejszą gęstość kości po stronie bez przeszczepu35,37,39.
Metaanaliza wyników radiologicznych po 6 miesiącach od uniesienia dna zatoki wykazała, że wzrost wysokości kości (−1,73 mm, 95% CI − 3,04 do −0,41 mm, P = 0,01) i gęstość kości (−94,7 HU, 95% CI –134,9 do –54,5 HU, P < 0,001) były znacząco niższe w grupie bez przeszczepu zatoki w porównaniu z grupą z przeszczepem kości. Należy zauważyć, że w niektórych badaniach stosowano wielorzędową tomografię komputerową, a w innych CBCT, co prowadzi do błędu systematycznego. Wielorzędowa tomografia komputerowa wykazuje większe rozproszenie wokół implantów, a CBCT jest mniej dokładne, ale jest optymalnym narzędziem do obrazowania obszaru jamy ustnej i szczękowo-twarzowej i zapewnia pacjentowi mniejsze promieniowanie. Znaczące różnice można wytłumaczyć faktem, że utworzenie nowej kości ze skrzepu krwi po stronie bez przeszczepu zajmuje trochę czasu w porównaniu z substytutami kości, które już mają właściwości kościopodobne i natychmiast wykazują zmętnienie na radiogramie. Udowodniono histologicznie, że nowo utworzona kość po stronie nieprzeszczepionej jest mniej zwapniona i zawiera mniej komórek włóknistych. Niemniej jednak, w badaniu Lie i wsp.18, wolne od przeszczepów rdzenie wiertnicze kostne wykazały intensywne tworzenie się nowej kości.
Metaanaliza stabilności implantu nie wykazała istotnej różnicy pomiędzy grupą bez przeszczepu i grupą z przeszczepem po 6 miesiącach od wszczepienia implantu (-2,12, 95% CI - 4,40 do 0,15, P = 0,07). Obie grupy wykazują średnią wartość ISQ powyżej 60 (nieszczepione: 72,56, szczepione: 74,68). Jeśli ISQ jest wyższy niż 60, uważa się to za korzystne dla wysokiego wskaźnika przeżycia implantu51. Oznacza to, że wartości ISQ po podniesieniu zatoki bez przeszczepu i z przeszczepem są wystarczające.
Z przeglądu literatury można wyciągnąć wniosek, że charakter nowo utworzonej kości kalusopodobnej, o mniejszej gęstości radiologicznej i zmętnieniu, nie pozwala na przewidywanie większej niepowodzenia implantu. Pomimo że przyrost masy kostnej i gęstość kości są znacznie niższe po stronie bez przeszczepu, nie ma to wpływu na przeżycie implantu ani stabilność implantu.
Chociaż ten przegląd systematyczny i metaanaliza obejmowały jedynie prospektywne RCT bez wysokiego ryzyka błędu systematycznego i zaakceptowano tylko jedną technikę dostępu chirurgicznego do zatoki, nadal podlega ona pewnym ograniczeniom. Uwzględnione badania nie są całkowicie jednorodne: w trzech badaniach przeprowadzono zabieg dwuetapowy16,36,41, natomiast w sześciu badaniach opisano jednoczesną implantację34,35,37,38,39,40. Implanty zastosowano w technice zaginania błony zatokowej . W przypadku jednoetapowego zabiegu z napinaniem implantami, tworzenie nowej kości i osteointegracja implantów następuje w tym samym czasie, co po wcześniejszej lub bezprzeszczepowej augmentacji, co powoduje znacznie krótszy całkowity czas leczenia. W procedurze dwuetapowej technika tentingu jest zabiegiem chirurgicznym przed wszczepieniem implantu, a wszczepienie implantów następuje 6 miesięcy później. Chodzi o to, aby najpierw umożliwić zajście konsolidacji kości, aby można było umieścić implanty w wystarczającej i dobrej jakości substancji kostnej. W literaturze nie opisano istotnej różnicy pomiędzy implantacją jedno- i dwuetapową pod względem przeżycia implantu4,52. Interesujące byłoby zbadanie różnic w wynikach obu technik z zastosowaniem uniesienia błony zatokowej bez materiałów augmentacyjnych. Felice i wsp.36 podali, że w jednej z zatok w ich grupie testowej 6 miesięcy po zabiegu bezprzeszczepowego podniesienia zatoki urósł niewystarczająco kości. Mimo to zdecydowano się na natychmiastową implantację i jednoczesne dodanie materiału zastępczego kości, co przyniosło zadowalający efekt.
Istotnym czynnikiem wpływającym na możliwość natychmiastowej implantacji jest stopień zaawansowania zaniku tylnej części szczęki. Jeśli szczęka jest całkowicie bezzębna, przedłużenie zatoki szczękowej może skutkować poważnym zanikiem trójwymiarowym ze strukturą kości przypominającą osteoporozę. Warstwy korowe mogą być zbyt cienkie i należy je uznać za niewystarczające do wszczepienia implantu z pierwotną stabilnością. Dlatego po całkowitej utracie zębów w szczęce górnej i dużym zaniku szczęki przestrzeń stworzona techniką namiotowania może być znacznie większa niż u pacjentów z jedynie częściową utratą zębów. W przypadku braku niewielkiej liczby zębów, jama zatokowa o ograniczonej objętości otoczona ścianami kostnymi wymaga wypełnienia nową kością. W przypadku dużej atrofii i całkowitej utraty zębów utworzenie stabilnego skrzepu krwi, będącego warunkiem wstępnym tworzenia nowej kości, może być znacznie trudniejsze. Lie i wsp.16 przedstawili jedyne badanie, które obejmowało wyłącznie pacjentów całkowicie bezzębnych. Mogło to mieć wpływ na wyniki. Inne czynniki, które mogły mieć wpływ na wyniki, to różne stosowane wsporniki, różne rodzaje materiałów zastępczych kości i średnia wysokość resztkowa kości (Tabela 1).
Jak we wszystkich publikacjach dotyczących zabiegów chirurgicznych, wpływ na wyniki mają także powikłania gojenia się ran. W tabeli 2 zestawiono powikłania zaobserwowane w grupie testowej i kontrolnej. Szczególnie w przypadku prezentowanej techniki rozległa perforacja błony zatokowej może uniemożliwić pomyślne wykonanie zabiegu. Nie można określić, w jakim stopniu te perforacje miały wpływ na metaanalizę, ponieważ skupiono się na zagadnieniu przyrostu objętości kości i przeżycia implantu. Powikłania wspomniane w analizowanej tu literaturze są oczywiście opracowywane w publikacjach.
Analiza wykresu lejkowego sugeruje potencjalne ryzyko stronniczości publikacji w przypadku dwóch badań16, 37. Dane z tych publikacji należy interpretować ostrożnie.
Dalsze badania obejmujące długoterminową obserwację i włączenie większych populacji pacjentów do prospektywnych, standardowych badań wykażą, czy nowo utworzona kość dna zatoki szczękowej pozostaje stabilna w czasie po bezprzeszczepowym podniesieniu zatoki. Tylko w ten sposób możliwe będzie wiarygodne stwierdzenie długoterminowej osteointegracji implantów.
Podsumowując, ten systematyczny przegląd literatury i metaanaliza wykazały wysoki wskaźnik przeżywalności implantów w przypadku nieszczepionego podniesienia zatoki szczękowej i konwencjonalnego podniesienia zatoki przy użyciu materiałów do augmentacji (odpowiednio 97,92% i 98,73%). W grupie bez przeszczepu podniesienia zatoki wykazano znacznie niższy pionowy przyrost wysokości kości ze średnią różnicą −1,73 mm (P = 0,01) i znacznie niższą gęstość kości ze średnią różnicą −94,7 HU (P < 0,001). Nie stwierdzono istotnej różnicy w wartościach ISQ pomiędzy grupą testową i kontrolną (P = 0,07). Uważa się, że wartości w grupie testowej i kontrolnej pozwalają przewidzieć wysoką przeżywalność implantu w przypadku obu procedur.