Protetyka przyzębia we współczesnej stomatologii

Tłumaczenie oryginalnego artykułu: Chiun-Lin Steven Liu, Periodontal prosthesis in contemporary dentistry, 2018 Apr;34(4):194-201

Źródło: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1016/j.kjms.2018.01.008

Abstrakt

W ciągu ostatnich pięciu dekad rozwój wszczepów tytanowych o zintegrowanej z kością (od 1965 roku) doprowadził do sukcesu współczesnej stomatologii. Restauracje wspomagane przez wszczepy endoosseous dostarczone zgodnie z tradycyjnym protokołem Branemarka okazały się być wyjątkowo przewidywalne. Dzisiaj wszczepy stają się coraz bardziej powszechne w opiece stomatologicznej i oferują więcej opcji terapeutycznych, ale planowanie leczenia i kolejność terapii są kluczowe w przypadku przypadków wspomaganych wszczepem i wspartych wszczepem. Protetyka na implantach daje pacjentom i stomatologom więcej opcji w planowaniu leczenia, ale również stawia wyzwania dotyczące decyzji o operacji wszczepu. W gruncie rzeczy, pojawiająca się myśl jest taka, że zęby są zbyteczne, ponieważ mamy teraz wszczepy, które rozwiązują te problemy. Fakt, że peri-implantitis nie jest łatwym problemem do leczenia, nie wydaje się wpływać na wielu, którzy trzymają się tej myśli. W tym artykule autorzy wyjaśniają, jak właściwie stosować filozofię, koncepcje, zasady i techniki protetyki periodontalnej we współczesnej stomatologii. (Ten artykuł jest aktualizacją artykułu opublikowanego w 2005 roku) [1].

Wstęp

Interesujące jest spojrzenie wstecz na ostatnie sześćdziesiąt lat poświęconych na studiowanie, praktykę i nauczanie stomatologii po założeniu Programu Protetyki Periodontologicznej przez dr. Mortona Amsterdam i Waltera Cohena w 1955 roku. Oglądając, gdzie byliśmy i gdzie jesteśmy obecnie, zaczynamy dostrzegać perspektywicznie, jak i dlaczego ewoluowaliśmy tak, jak to zrobiliśmy.

Nasze własne wprowadzenie do stomatologii było zdecydowanie zorientowane protetycznie. Otrzymaliśmy solidny i intensywny program studiów z zakresu nauk podstawowych, ale nie było małej, jeśli w ogóle, korelacji między tym, co robiliśmy w stomatologii przedklinicznej i klinicznej. Nie tylko brakowało tej korelacji, ale również brakowało korelacji między różnymi aspektami stomatologii klinicznej. Zastanawiamy się, jak daleko doszliśmy dzisiaj w rozwiązywaniu tego problemu (dr Morton Amsterdam) [2].

Zasady protetyki periodontologicznej opracowane w latach 50. XX wieku przez dr. Amsterdam, Abramsa i Weisgolda, wyjaśnione w Terapii Periodontologicznej, pod redakcją dr. Goldmana i Cohena, dostarczają istotnych kryteriów diagnostycznych i terapeutycznych oraz wytycznych, które mają zastosowanie zarówno do zębów, jak i wszczepów.

Technika protetyki periodontologicznej umożliwia zastąpienie wielu mostkami w stałych mostach, często na poważnie ruchomych, upośledzonych i ograniczonych liczbach zębów podporowych. Nauka jednoznacznie przemawia za tego rodzaju mostem w pewnych sytuacjach, w których konwencjonalne protezy i wszczepy nie są możliwe z różnych powodów. Technika ta opiera się na dobrej higienie jamy ustnej i okresowej konserwacji, zmniejszonym, ale zdrowym stanie przyzębia, wielu zwisach często z parą zwisów opartych na ostatnim pozostałym zębie podporowym, marginesach poddziąsłowych (75–80%) i/lub naddziąsłowych (20%), materiałach uzupełniających akrylowych, kompozytowych lub porcelanowych na metalowej konstrukcji oraz z węższym stołem zgryzowym i krótszymi/płaskimi guzkami, aby zmniejszyć siłę poziomą i traumatyzm zgryzowy. Projektowanie stabilizujące całej łuku może stabilizować ruchome zęby podporowe. Ten rodzaj mostu ma zwiększoną, ale nie wzrastającą ruchliwość i doskonałe długoterminowe wskaźniki sukcesu. Zasady sprzed lat są wciąż cenne i stosują się do współczesnej stomatologii, w tym do odbudowy na wszczepach.

W tych sytuacjach umiejętności z zakresu stomatologii ogólnej, stomatologii zachowawczej, chirurgii, estetyki, biomateriałów, farmakologii i psychologii muszą być starannie połączone dla osiągnięcia optymalnych wyników [3].

Pierwszy osseointegrowany wszczep tytanowy został wszczepiony w szczękę ludzką przez Branemarka w 1965 roku [4], [5]. Restauracje wspierane przez wszczepy endoosseous dostarczone zgodnie z tradycyjnym protokołem Branemarka okazały się być wyjątkowo przewidywalne. Ten rodzaj odbudowy staje się coraz bardziej popularny dzisiaj. Protetyka na wszczepach była stosowana do odbudowy w pełni bezzębnych, częściowo bezzębnych oraz pojedynczych zębów, a podejścia chirurgiczne i odbudowujące do protetyki na wszczepach znacząco poprawiły się w ciągu ostatnich 50 lat [6]-[9]. W gruncie rzeczy, pojawiająca się myśl jest taka, że zęby są zbyteczne, ponieważ mamy teraz wszczepy, które rozwiązują te problemy. Fakt, że peri-implantitis nie jest łatwym problemem do leczenia, nie wydaje się wpływać na wielu, którzy trzymają się tej myśli.

Dylematem dla etycznie nastawionego profesjonalisty jest pytanie, czy zachować naturalne uzębienie, czy je zastąpić wszczepem. W 2011 roku grupa dr Ricciego zaproponowała „Trzy kryteria diagnostyczne” dla zębów jednokorzeniowych z punktu widzenia periodontologii, aby rozwiązać ten problem i skierować klinicystę ku właściwemu, biologicznie i etycznie nastawionemu leczeniu [10].

Trzy kryteria diagnostyczne są następujące:

1. Stabilność zęba: Z punktu widzenia periodontologii, stabilność, żywotność i integralność (zasada SVI: stabilny, żywy, nienaruszony) zęba są decydującymi wskaźnikami utrzymania go oraz przystąpienia do terapii regeneracyjnej, nawet w bardzo skomplikowanej sytuacji.
2. Typ defektu kości: Jeśli ząb znajduje się w obrębie pozostałych ścian kostnych, taki sam dobry rokowanie będzie dotyczył wszczepu natychmiastowego umieszczonego w obrębie kości w jamce po ekstrakcji.
3. Oczyszczenie naturalnego korzenia: Aby osiągnąć nowe przyczepienie, konieczne jest uzyskanie oczyszczonej powierzchni korzenia. W porównaniu z użyciem sterylnego wszczepu w terapii wszczepowej.

W konsekwencji nie ma powodu, aby przystępować do umieszczenia zęba sztucznego, takiego jak wszczep, jako zamiennika dla zęba naturalnego, jeśli potencjał naprawy i leczenia chirurgicznego miejsca są takie same dla obu procedur.

„Protetyka periodontologiczna” definiowana jest jako te zabiegi restauracyjne i protetyczne, które są niezbędne w leczeniu zaawansowanej choroby przyzębia. Odnosi się to do leczenia uzębienia zniekształconego przez chorobę przyzębia, w tym do koncepcji, zasad i technik, które mogą być stosowane w dowolnej procedurze odbudowy lub zastąpienia zęba dotyczącej uzębienia naturalnego.

Te praktyki są równie stosowalne w odbudowie na wszczepach, od diagnozy, planu leczenia, estetyki, perspektywy periodontologicznej/peri-implantologicznej, biotypu periodontalnego, perspektyw chirurgicznych, perspektyw odbudowy, perspektyw ortodontycznych, koncepcji zgryzu i perspektyw szynowania, zarządzania niepowodzeniami i powikłaniami, pielęgnacji, sekwencji terapii, do profilu wynurzenia odbudowy oparcia.

W tym artykule autorzy wyjaśniają, w jaki sposób odpowiednio stosować filozofię, koncepcje, zasady i techniki protetyki periodontologicznej w terapii stomatologicznej współczesnej.

Wskaźniki wskazujące na umieszczenie wszczepu

Jednym z wielkich zastosowań wszczepów jest sytuacja, gdy osoby straciły wszystkie swoje zęby. Kolejnym jest zastępowanie mostów; obszar pontyczny może teraz być odbudowany za pomocą wszczepu. Jednak dzięki wszystkim wspaniałym materiałom odbudowującym dostępnym obecnie, zęby, które wielokrotnie się załamały, mogą być leczone i utrzymywane na czas nieokreślony.

Od czasu pojawienia się spajanych kompozytów żywicznych pod koniec lat 80. XX wieku, wskaźnik sukcesu przy odbudowie powierzchni zębów w kompleksowych przypadkach perio-odbudowywania znacząco się poprawił; i ze względu na ciągły rozwój wspaniałych materiałów odbudowujących, każdego dnia uzyskujemy coraz lepsze i lepsze wyniki, które nadal wytrzymują próbę czasu. Jednakże tutaj jesteśmy dzisiaj, usuwając zęby i zastępując je wszczepami w tempie niespotykanym dotąd.

Zachowanie naturalnego uzębienia

W istocie, w niektórych sytuacjach klinicznych zdrowa, funkcjonalna i kosmetyczna odbudowa poważnie uszkodzonych naturalnych zębów może być osiągnięta bez leczenia wszczepami, stosując ten schemat postępowania:

1. Pacjent zgłasza się z zębem z próchnicą.
2. Diagnoza w celu zapewnienia, że próba zachowania zęba lub zębów nie wpływa negatywnie na istniejące zdrowe zęby.
3. Usunięcie próchnicy odpowiednimi metodami, a następnie zastąpienie utraconej struktury zęba żywicami kompozytowymi spajanymi.
4. Umieszczenie tymczasowego uzupełnienia, aby umożliwić uzyskanie idealnych konturów i zdrowia tkanki. Tymczasowe uzupełnienie jest kluczowe, ponieważ umożliwia chirurgowi dostęp pionowy do podłoża tkanki przyzębia.
5. Przeprowadzenie procedur chirurgicznych w celu usunięcia kieszonek. Chirurgia powinna obejmować utworzenie parabolicznej architektury kości, biologiczną kształtowanie każdego zęba dla utrzymania długoterminowego, oraz dodanie obfitości tkanki łącznej w celu ochrony przyzębia. Końcowy wynik operacji musi umożliwić dentystowi odbudowującemu umieszczenie wyraźnej krawędzi w jego lub jej ostatecznych odbudowach.
6. Po czterech tygodniach, przeprowadzane jest dostosowanie lub wykonanie nowego tymczasowego uzupełnienia, tworząc 1-milimetrową przerwę koronalnie od istniejącej tkanki. W tym czasie nie należy przeprowadzać marginesowania.
7. Czternaście tygodni od dnia operacji umieszczane są końcowe krawędzie. Zaleca się delikatne wykończenie [13], gdy linia wykończenia korony znajduje się na powierzchni korzenia.
8. Końcowe umieszczenie odbudowy, z dbałością o to, aby były odpowiednio konturowane z pełnym zamknięciem marginesu w 360 stopniach. Specjalna troska o odpowiednie kontury tam, gdzie usunięto widły, jest kluczowa.

Rozwój obszaru wszczepienia

W 1998 roku Salama, Garber, Rosenberg et al. [9] zgłębili korzenie koncepcji rozwoju obszaru wszczepienia w filozofii i zasadach protezy periodontalnej. Ponadto, liczne techniki, które obecnie są zbiorczo określane jako rozwój obszaru, zostały systematycznie sklasyfikowane na czterostopniowe podejście sekwencyjne:

1. Zarządzanie przestrzenią.
2. Zarządzanie i wzmocnienie związane z kością.
3. Wzmocnienie tkanek miękkich.
4. Opracowanie interfejsu protetyczno-dziąsłowego, który optymalizuje ich skuteczne zastosowanie oraz ogólny sukces.

Zasady okluzji

Ze względu na to, że przyzębie jest kompromitowane w większości przypadków protezy periodontalnej, sugerowano zawężenie stołu okluzyjnego i zmniejszenie sił bocznych okluzji. W większości przypadków konieczne jest zmniejszenie wysokości guzka tylno-oczodołowego, aby dostosować się do zmniejszonego prowadzenia siecznego. Zmodyfikowane formy płaszczyzny kłykciowej zostały stworzone, aby umożliwić osiowe przekazywanie obciążeń okluzji (Rys. 2) [20], [21]. Ten sam koncept będzie pasował do protezy implantacyjnej. Weinberg i Kruger [22] sugerowali stosowanie płaskich nachyleń guzków i minimalizację długości zwisów, a także sugerowali, że zęby szczęki górnej umieszczone w przeciwzgryzie i anatomię okluzyjną należy zmodyfikować, aby zmniejszyć moment obrotowy.

Bezpośrednie obciążenie w implantologii

Połączenie wytycznych protezy periodontalnej z najnowocześniejszą implantologią może prowadzić do przewidywalnego, korzystnego i efektywnego leczenia, nawet w przypadkach obciążenia natychmiastowego implantów (Ganeles et al.) [3]. Zasady okluzji wywodzące się z protezy periodontalnej podsumowane są następująco [23]:

1. Zęby powinny być w maksymalnej okluzji, gdy szczęki są w centrycznej relacji, przy akceptowalnej wysokości wertykalnej, umożliwiając odpowiednią odległość międzyzębową.
2. Szczęka dolna powinna mieć swobodę ruchu w kierunku i z powrotem do centrycznej relacji bez ograniczeń.
3. Zdrowy, funkcjonalny i estetyczny wzorzec powinien zaspokajać potrzeby pacjenta.
4. Relacje guzków zębów w kierunku przednio-bocznym i tylno-bocznym powinny umożliwiać szczęce dolnej swobodny ruch w kierunku centrycznej relacji bez ograniczeń.
5. Kontrolę płaszczyzn nachylonych ruchów szczęki powinny dostarczać zęby przednie (szczególnie kły) oraz guzki policzkowe jednostronnie po stronie roboczej. Podczas ruchów wyprowadzających nie jest wymagany ani pożądany kontakt zębów tylnych.
6. Mechaniczna modyfikacja całkowitego projektu okluzalnego odbudowy jest obowiązkowa w wykonaniu protezy periodontalnej. Te modyfikacje mają podstawowy cel zmniejszenie i kontrolę dźwigni okluzji oraz osiowe przenoszenie obciążeń okluzji.
7. Zmniejszenie poziomego przeciążenia zębów tylnych może być znacznie zwiększone poprzez skrócenie wysokości guzków. Projekt okluzji powinien zapewnić zmniejszenie wysokości nachyleń guzków boczno-językowych, a jednocześnie odpowiednią formę niezbędną do:a) umożliwienia zębom tylnym stabilizacji szczęki w centrycznej relacji; b) umożliwienia swobody ruchu szczęki do i z centrycznej relacji; c) zapobieżenia niepracującemu przeciążeniu (zapobieżenie niefunkcjonalnemu lub równoważnemu kontaktowi okluzyjnemu w ruchu bocznym szczęki); d) zapobieżenia przeciążeniom wyprowadzającym (zapobieżenie tylnemu kontakcie okluzyjnemu w ruchu wyprowadzającym szczękę); oraz, e) zapobieżenia rozluźnieniu zębów przednich podczas wszystkich wzorców przesuwu szczęki.

Perspektywy biotypu periodontalnego

Zgodnie z badaniem Weisgolda, istnieją dwa główne biotypy periodontalne: cienkie i ząbkowane oraz grube i płaskie [24], [25]. Ich charakterystyka jest następująca:

Cienkie i ząbkowane:

• wyraźna różnica między wysokością brzegu dziąsłowego na bezpośredniej powierzchni przedniej a wysokością brzegu dziąsłowego na powierzchni międzyzębowej
• delikatna i łamliwa kurtyna miękkich tkanek
• skalowany kształt podstawy kości, często występujące dehiscencje i okna
• mała ilość przyczepionej błony śluzowej żucia (ilościowa i jakościowa)
• reaguje na uszkodzenie przez recesję
• subtelne, drobne wypukłości w trzecim odcinku szyjki zębów na powierzchniach przednich
• obszary kontaktu sąsiadujących zębów zlokalizowane w kierunku incyzalnym lub oksalnym
• zęby o kształcie trójkątnym
• małe obszary kontaktu sąsiadujących zębów w płaszczyźnie powierzchniowej i brzegu dziąsłowym

Grube i płaskie:

• nie tak duża różnica między wysokością brzegu dziąsłowego na bezpośredniej powierzchni przedniej a wysokością brzegu dziąsłowego na powierzchni międzyzębowej
• gęstsza, bardziej włóknista kurtyna miękkich tkanek
• kształt podstawy kości jest bardziej płaski i grubszy
• duża ilość przyczepionej błony śluzowej żucia (ilościowa i jakościowa)
• reaguje na uszkodzenie poprzez głębokość kieszonki
• bardziej wyraźne, wydatne wypukłości w trzecim odcinku szyjki zębów na powierzchniach przednich
• obszary kontaktu sąsiadujących zębów zlokalizowane bardziej w kierunku wierzchołka
• zęby o kształcie bardziej kwadratowym
• duże obszary kontaktu sąsiadujących zębów w płaszczyźnie powierzchniowej i brzegu dziąsłowym

Biotyp periodontalny nie tylko wpływa na naturalne uzębienie, ale także ma wpływ na efekt estetyczny w protezie wspomaganej przez implanty.

W większości przypadków, gdy pacjent ma grube i płaskie przyzębie, można zachować brodawki. Gdy pacjent ma cienkie i ząbkowane przyzębie, często występuje recesja brodawek.

Wnioski

Czterdzieści lat po monografii dr. Amsterdamu (od 1974 roku), podstawowe zasady związane z protezą periodontalną, terapia interdyscyplinarna nadal prowadzi wysiłki w dziedzinie odbudowy i rekonstrukcji, nawet gdy wkraczamy w nowe tysiąclecie. Połączenie wytycznych protezy periodontalnej z implantologią może prowadzić do przewidywalnego, korzystnego i efektywnego leczenia, nawet w przypadku najtrudniejszych pacjentów i sytuacji.

Rozwój wszczepów tytanowych oseointegrowanych doprowadził do sukcesu współczesnej stomatologii. Protezy implantacyjne dają pacjentom i lekarzom więcej opcji w planowaniu leczenia; jednocześnie powoduje to bardziej skomplikowane decyzje dotyczące wykonywania chirurgii implantacyjnej. Zastosowanie filozofii, koncepcji, zasad i technik protezy periodontalnej do protezy wspomaganej przez implanty dostarcza klinicystom wytycznych dotyczących przeprowadzania tego rodzaju zabiegu i oferuje alternatywę dla stosowania konwencjonalnych protez periodontalnych.

Źródła:

• [1]C.L. Liu. The impact of osseointegrated implants as an adjunct and alternative to conventional periodontal prosthesis. Comp Cont Educ Dent. 2005; 26: 653–660.Google Scholar
• [2]M. Amsterdam. Periodontal prosthesis. Twenty-five years in retrospect. Alpha Omegan. 1974; 67: 8–52.CASPubMedGoogle Scholar
• [3]J. Ganeles, L.R. Rose, F.J. Norkin, S. Zfaz. Immediate loading implant dentistry strategies have their origins in periodontal prosthesis. Clin Adv Periodontics. 2013; 3: 79–87.ViewGoogle Scholar
• [4]P.I. Branemark, B.O. Hansson, R. Adell, U. Breine, L. Lindstrom, O. Hallen, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scandinavian journal of plastic and reconstructive surgery. Supplementum. 1977; 16: 1–132.Google Scholar
• [5]R.A. Roberts. A 24-year retrospective study of bone growth after implant placement. J Oral Implantol. 2005; 31: 98–103.Google Scholar
• [6]M. Amsterdam. Implants for the partially edentulous. Dent Implant Update. 1992; 3: 4–5.Google Scholar
• [7]M. Amsterdam, A.S. Weisgold. Periodontal prosthesis: a 50-year perspective. Alpha Omegan (Millennium Issue). 2000; 93: 23–30.CASPubMedGoogle Scholar
• [8]M. Amsterdam. The diagnosis and prognosis of the advanced periodontally involved dentition. J Calif Dent Assoc. 1989; 17: 13–24.Google Scholar
• [9]H. Salama, D.A. Garber, M.A. Salama, P. Adar, E.S. Rosenberg. Fifty years of interdisciplinary site development: lessons and guidelines from periodontal prosthesis. J Esthet Dent. 1998; 10: 149–156.ViewCASPubMedGoogle Scholar
• [10]G. Ricci, A. Ricci, C. Ricci. Save the natural tooth or place an implant? Three periodontal decisional criteria to perform a correct therapy. Int J Periodontics Restor Dent. 2011; 31: 29–37.Web of Science®Google Scholar
• [11]T.K. Vaidyanathan, J. Vaidyanathan. Recent advances in the theory and mechanism of adhesive resin bonding to dentin: a critical review. Part B, Applied biomaterials. J Biomed Mater Res. 2009; 88: 558–578.Google Scholar
• [12]W.C. Strupp Jr.. Crown & Bridge Update. 1999; 4(1): 1–7.Google Scholar
• [13]D.J. Melker. The lost art of saving natural teeth that have been severely compromised. Chairside Mag. 2015; 10: 35–49.Google Scholar
• [14]U. Grunder, S. Gracis, M. Capelli. Influence of the 3-D bone-to-implant relationship on esthetics. Int J Periodontics Restor Dent. 2005; 25: 113–119.PubMedWeb of Science®Google Scholar
• [15]A.W. Gargiulo, F.M. Wentz, B. Orban. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans. J Periodontol. 1961; 32: 261–267.ViewWeb of Science®Google Scholar
• [16]H. Baumgarten, G. Chiche. Diagnosis and evaluation of complications and failures associated with osseointegrated implants. Compend Contin Educ Dent. 1995; 16: 814–823.CASPubMedGoogle Scholar
• [17]D.P. Tarnow, A.W. Magner, P. Fletcher. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. J Periodontol. 1992; 63: 995–996.ViewCASPubMedWeb of Science®Google Scholar
• [18]D. Tarnow, N. Elian, P. Fletcher, S. Froum, A. Magner, S.C. Cho, et al. Vertical distance from the crest of bone to the height of the interproximal papilla between adjacent implants. J Periodontol. 2003; 74: 1785–1788.ViewPubMedWeb of Science®Google Scholar
• [19]D.P. Tarnow, S.C. Cho, S.S. Wallace. The effect of inter-implant distance on the height of inter-implant bone crest. J Periodontol. 2000; 71: 546–549.ViewCASPubMedWeb of Science®Google Scholar
• [20]M. Amsterdam, L. Abrams. Periodontal prosthesis. In H. Goldman, D.W. Cohen, eds. Periodontal therapy. 3rd ed. St. Louis: C.V. Mosby. 1964.Google Scholar
• [21]M. Amsterdam, L. Fox. Provisional splinting-principles and techniques. Dental Clin North Am. 1959; 73–99Google Scholar
• [22]L.A. Weinberg, B. Kruger. A comparison of implant/prosthesis loading with four clinical variables. Int J Prosthod. 1995; 8: 421–433.PubMedGoogle Scholar
• [23]M. Amsterdam, L. Abrams. Periodontal prosthesis. In H. Goldman, D.W. Cohen, eds. Periodontal therapy. 5th ed. St. Louis: C.V. Mosby. 1973.Google Scholar
• [24]W. Becker, C. Ochsenbein, L. Tibbetts, B.E. Becker. Alveolar bone anatomic profiles as measured from dry skulls. Clinical ramifications. J Clin Periodontol. 1997; 24: 727–731.ViewCASPubMedWeb of Science®Google Scholar
• [25]A.S. Weisgold. Contours of the full crown restoration. Alpha Omegan. 1977; 70: 77–89.CASPubMedGoogle Scholar